高血压用药需注意哪些事项 高血压用药的主要禁忌

今天突然接到一个正在调整血压阶段的高血压患者电话，告诉我今天他的血压突然100/50mmHg了，自觉头晕恶心、出汗。该患是1周前通过熟人到我这里就诊的患者，平素服用 络活喜 降血压，但是血压最近阶段（特别是过年前）一直持续很高，高压一般都在180-190mmHg。根据患者的特点我给患者处方络活喜加上百普乐（培托普利纳催离）药物，并告知患者每日固定去测量4次血压，并记录下来。1周后带着血压的数值再来复诊，期间如有血压剧烈波动、不适，随时给我打电话。并嘱咐患者降血压不能着急，我们常规4-8周左右把您的血压控制在目标水平，不能降的过快，降得过快由于您各个器官已经适应高灌注状态，容易引起脑卒中等急性缺血表现，需要逐渐适应着把血压降下来。

这个患者昨日到医院就诊，找了另一个医生，那位医生看了一下他的血压数值，高压普遍在155-140mmHg，认为还高，所以“果断”让患者加服珍菊降压片。所以今日出现了上述结果。

说到这大家可能也明白了，患者症状是由于血压降得过猛而出现了组织灌注不足，交感神经兴奋所致，为了安全，我让患者住院观察了。

通过这个实例，使我有了一些思考，很多心血管临床医生，特别是低年资医生，虽然知道治疗药物的适应证、 禁忌 证，但并不能熟知药物的药代动力学特点，而药物的药代动力学特点的掌握实际上非常必要，比如说我们给患者吃了一种降压药物，患者会经常问大夫血压降得怎么这么慢啊，需不需要在加点药啊，这就需要您熟知您应用药物的起效时间，发挥最大作用时间。另外像这个患者我们更应该知道他多吃的降压药物什么时候能够代谢掉，以利于我们进一步治疗。基于此，我总结了一些心血管科常用降压药物药代动力学特点，以便于我和战友们共同学习。由于时间及水平限制，只是简单查找资料编辑了一下，可能会有错误或不全，大家共同完善，达到共同进步目的。

1、钙离子阻滞剂：

氨氯地平（络活喜）

给予口服氨氯地平治疗剂量后，6～12小时血药浓度达至高峰，绝对生物利用度约为64～90%，终末消除半衰期约为35～50小时。连续每日给药7～8天后，氨氯地平的血药浓度达至稳态。老年患者以及肝功能衰退患者，氨氯地平的药物清除率减慢。

硝苯地平

由于首过效应，即释型硝苯地平胶囊口服给药后的生物利用度为45-56%。缓释片血浓峰时在1.6～4小时之间，血药浓度～时间曲线平缓长久，每服用一次能维持最低有效血药浓度(10ng／m1)以上时间达12小时，24小时后90％的药物消除。稳态时硝苯地平控释片的生物利用度相当于硝苯地平胶囊的68-86%。硝苯地平控释片给药后血浆药物浓度按控制速率升高，首次给药后6-12小时达到高值稳定水平。多剂量给药后相对恒定的血药浓度得到维持，给药期间24小时内血药浓度的峰谷波动很小(0.9-1.2)。

非洛地平缓释片（波依定）

口服吸收完全并经历广泛首过代谢，生物利用度约为20%。血药浓度达峰时间出现在服药后2.5-5小时。本品在年轻、健康受试者体内的全身血浆清除率约为1.2L/小时（正常人的血量约占体重的7%-8%。60kg的人血量为4.2-4.8L).本品的血药浓度随年龄增加，老年高血压患者（平均年龄74岁）的平均清除率仅为年轻人（平均年龄26岁）的45%。

2、ACEI类

依那普利

本品吸收后在肝内水解所生成的二羧酸依那普利拉抑制血管紧张素转换酶的作用比本品强，但口服依那普利拉吸收极差。口服本品后约1小时血药浓度达高峰，而依那普利拉高峰血药浓度是在3～4小时。多数给本品后依那普利拉的有效半衰期为11小时。口服本品后，降压作用于1小时开始，4～6小时达高峰，降压作用可维持24小时以上。

培哚普利（雅施达）

培哚普利被迅速吸收并在l小时内达到峰浓度。培哚普利的血浆半衰期为l小时。培哚普利是一种前体药物。27%口服的培哚普利以活性代谢物培哚普利拉的形式进入血流中。培哚普利拉在血浆中3-4小时达到峰浓度。培哚普利拉在血浆中3-4小时达到峰浓度。培哚普利拉通过尿液清除，其游离部分的消除半衰期大约是17小时，4天内可以达到稳态。

贝那普利（洛汀新)

该药在体内可以迅速转化成有活性的药物贝那普利拉，在空腹服用盐酸贝那普利以后的30分钟和60、90分钟，贝那普利和贝那普利拉的血浆浓度分别达到其峰值。贝那普利拉有效累积半衰期为10-11小时，2-3天后达稳态。贝那普利的药代动力学特点是从血浆中迅速消除（4小时内完全消除），贝那普利拉分两个阶段消除。初始半衰期为3小时，终末半衰期约为22小时。终末消除期（从第24小时起）提示贝那普利拉和ACE的牢固结合。

3、ARB类

缬沙坦（代文）

对大多数患者，单剂口服2小时内产生降压效果，4-6小时达作用高峰，降压效果维持至服药后24小时以上。重复给药时，治疗2-4周后达最大降压疗效，并在长期治疗期间保持疗效。缬沙坦绝大部分（94-97%）与血清蛋白（主要是白蛋白）结合。稳态分布容积较低（约为17升），与肝血流量（30升/小时）相比，血浆清除速度相对较慢（大约2升/小时）。

厄贝沙坦（安博维）

口服后大约1.5-2小时可达血浆峰浓度。机体总清除率和肾清除分别为157-176和3.0-3.5mL/min，厄贝沙坦的终末清除半衰期为11-15小时。

替米沙坦（美卡素）

替米沙坦在首次用药后3个小时内降压效应逐渐增强，一般在开始治疗4-8周后达最大降压作用且在长期治疗过程中稳定维持。替米沙坦的血浆浓度呈双指数下降，终末清除半衰期超过20小时。

奥美沙坦

口服给药1-2小时之后即达血药峰值浓度。在3-5天之内可以达到稳态血药浓度，血中半衰期可长达13小时。

4、倍他受体阻滞剂

琥珀酸美托洛尔缓释片

本品由琥珀酸美托洛尔微囊化的颗粒组成，每个颗粒是一个独立的贮库单位。每个颗粒用聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度。药片接触液体后快速崩解，颗粒分散于胃肠道巨大的表面上，药物的释放不受周围液体pH值的影响，以几乎恒定的速度释放约20小时。该剂型的血药浓度平稳，作用超过24小时。

富马酸比索洛尔片（康忻）

90%的生物利用度。每天1次约药后血浆半衰期为10-12小时，在血浆中可维持24小时。分布容积为3.5升/公斤，总清除率约为15升/小时。

5、利尿剂

氢氯噻嗪

达峰时间为4小时，3～6小时后产生降压作用，作用持续时间为6～12小时，主要以原形由尿排泄，本品半衰期T1/2为15小时。

吲达帕胺（纳催离）

一次服药后12小时，血药浓度达峰值。血浆消除的半衰期为14-24小时（平均18小时）。用药7天之后血药浓度达稳态。主要以非活性代谢物的形式经尿液（达给药剂量的70％）和粪便(22％)排泄。

附：降压药物选用原则

①应用降压药物治疗原发性高血压需长期服药。因此，宜选用降压作用温和、缓慢、持久、 副作用 少、病人易于掌握而使用方便的口服降压药（如氢氯噻嗪、利血平、复方降压片等）作为基础降压药，再按不同病期选用其他降压药物。

②2003年，2007年ESH/ESC指南和2009年的再评估版本，是相对保守的指南。上述版本均以单药治疗为起始治疗方案，只有在严重高血压患者中，可以采用低剂量联合用药。目前越来越多的证据显示初始联合治疗可大幅度提高血压控制率、改善依从性，甚至进一步减少事件，因而这种保守策略已发生改变。当前策略是可早期使用联合方案，而且不限于低剂量联合，可以根据具体情况决定是否起始即使用高剂量或者单片复方片剂。新指南允许更早联合治疗。2007年ESH/ESC指南已经明确指出，无论使用何种降压药物，单一用药只在有限的高血压患者能够有效降低血压，多数患者需两种或以上的药物达到血压控制。因此，问题在于是否应当总是以单药作为初始治疗方法，或在何种情况下考虑以联合用药作为首选的治疗方法。

③使用可引起明显直立位低血压的降压药物时，宜向病人说明，从坐为起立或从平卧位起立时，动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时更要注意，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。

④缓进型第一期病人，症状不明显，一般治疗（包括镇静剂）即能奏效，可不必应用降压药物，必要时用少量作用温和的降压药如利尿剂、萝芙木类或复方降压片、李氏灵坤膏即可。第二期病人多需采用两种或两种以上的降压药治疗，如利血平、肼屈嗪和利尿药合用或再选加酶抑制剂、节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂或肾上腺素受体阻滞剂等。第三期病人多需用降压作用强的药物如节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂，如盐酸可乐定、长压定等或者中药李氏灵坤膏治疗。

⑤临床上常联合应用几种降压药物治疗，其优点是：药物的协同作用可提高疗效；几种药物共同发挥作用，可减少各药的单剂量；减少每种药物的副作用，或使一些副作用互相抵消；使血压下降较为平稳。最常用的联合是利尿剂和其他降压药合用，利尿剂既可增强多种降压药疗效，又可减轻引起浮肿的副作用；利血平和肼屈嗪，β受体阻滞剂和米诺地尔、李氏灵坤膏合用时，各自减慢和增快心率的副作用互相抵消。近期研究显示，联合治疗的患者比单药治疗的患者中断服药的几率要低。而联合用药的长期优势在于多种药物的生理和药理协同作用，不仅能够比单药治更多降低血压，减少药物不良反应，甚至带来更大获益。新指南制定小组的专家在认真审核了不同药物联合治疗获益的临床证据后，提出了优化的联合方案新的推荐，包含血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+钙通道拮抗剂（CCB）、ACEI+利尿剂、ARB+CCB、血管紧张素D受体阻滞剂（ARB）+利尿剂、CCB+利尿剂5种组合。2013年ESH/ESC指南中倾向于在联合治疗过程中使用单片复方制剂，减少药片的数量能显著增加患者依从性，有助于更好控制血压，而依从性差在高血压患者中并不鲜见。

⑥急进型高血压病的治疗措施和缓进型第三期相仿。如血压持续不降可考虑用冬眠疗法；如出现肾功能衰竭，则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定为妥，血压下降不宜太显著，以免肾血流量减少加重肾功能衰竭。

⑦对血压显著增高已多年的病人，不宜使血压下降过快、过多，病人往往因不能适应较低或正常水平的血压而感不适，且有导致脑、心、肾血液供应不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等可能。发生高血压危象或高血压脑病时要采用紧急降压措施。