血管性痴呆 鉴别

　　所谓痴呆，并非一个疾病单元，而是一个综合征。许多种疾病，如：阿尔采默病痴呆、Pick病、帕金森病、Huntington舞蹈病、由内分泌、代谢障碍引起的痴呆(如Addison病、Cushing病、甲状腺功能减退或亢进等)、由缺氧引起的痴呆(如一氧化碳中毒等)、由脑部感染引起的痴呆(如脑炎、脑膜炎、神经梅毒等)、其他如脑肿瘤、正常压力脑积水等均可有痴呆的临床症状。另外，精神分裂症衰退型、老年期抑郁症临床表现的假性痴呆，均应注意与本病进行鉴别。

　　1.阿尔采默病痴呆 阿尔茨海默病发病缓慢，为隐袭性，病程呈慢性进行性恶化。早期无自觉症状，对记忆力下降及智力缺损无认识能力，情感多表现淡漠、欣快，往往无神经系统局限性症状及体征，在疾病进展之后可出现肌萎缩、肌阵挛等，较少出现局灶症状。CT显示对称性脑沟变宽和脑室扩大，可与之鉴别。

　　在早期症状鉴别较容易，而晚期时鉴别困难，特别是有少数患者为血管性痴呆与阿尔采默病痴呆二者混合，即混合性痴呆(MD)，鉴别诊断难以进行。

　　一般来说，可以从以下几个方面鉴别：

　　(1)发病年龄：发病年龄VD比AD早，多在50～60岁发病。

　　(2)发病形式及经过：VD多数为缓慢起病，可有急性发病，特别是卒中发作时，症状明显加重，病程呈波动性、阶梯性恶化。AD发病极缓慢，为潜隐性。

　　(3)早期症状：VD早期自觉症状明显，如头痛、眩晕、肢体麻木、记忆力下降、失眠等，往往伴有焦虑或抑郁心境等。AD早期无自觉症状。

　　(4)精神症状：早期的痴呆症状不同，AD对记忆力下降及智力缺损无认知能力，而VD有自知力，而且判断力、理解力及抽象概括能力、人格均能较长时间保持良好。AD患者一般情感淡漠或欣快较多见，而VD早期多为情感脆弱，情绪不稳或情绪低落，晚期表现出情感失控(强制性哭笑)。有的患者出现幻觉妄想状态。

　　(5)神经系统局限症状及体征：VD早期可见脑血管病的定位体征，还可伴有帕金森症状群、步行障碍、假性延髓性麻痹等，根据不同的病变部位出现不同的局灶症状。AD早期往往无神经系统限局症状及体征，在疾病进展之后可出现肌萎缩、肌阵挛等，较少出现局灶症状。

　　(6)全身性疾患：VD多数合并高血压、糖尿病、高脂血症等。AD则一般无特殊合并的疾患。

　　(7)CT所见：MID的CT可见多发性的中小型低密度区，Binswanger型脑病的CT可见脑室扩大，脑室周围白质低密度区。AD的CT为对称性脑沟变宽和脑室扩大，初期可无明显改变，随着病期进展而显著。为了鉴别VD与AD，临床上目前广泛应用哈金斯基(Hachinski，1974)缺血指数评分表(HIS)。此表共由13项组成，判定方法简便，总分相加，VD：总分在7分以上;AD总分在4分以下。

　　近年来，对痴呆病人进行相隔半年以上的重复CT或MRI检查，发现了比首次进行的CT或MRI诊断为血管性痴呆，更多的混合性痴呆(程正易，1977)。

　　2.抑郁症的假性痴呆 老年抑郁患者常有类似痴呆的临床表现，如记忆力与智力水平下降，被称为假性痴呆。主要临床表现是抑郁症状，对任何事物均无兴趣，动作迟缓、少语、声低外，有自杀意念及行为。VD的早期症状也可见抑郁心境，情感脆弱及焦虑不安。应注意鉴别，防止把假性痴呆误诊为VD痴呆，延误治疗时机。

　　其主要鉴别如下：

　　(1)发病：抑郁症发病较快，家属很快发现患者发病，可以描述出大致的发病时期。症状进展快，从发病后就有治疗的要求，从发病到诊治的时期较短。VD发病缓慢，有较长期的早期症状不被患者及家属重视，但在明显的合并症，如高血压或脑血管意外的情况下，也可发生症状恶化而引起重视，和抑郁症相比，从发病到诊治的间隔时间较长。

　　(2)情感变化：VD的早期症状是情绪不稳，情感脆弱为主，情绪低落往往继发于头痛、头晕、肢体麻木感及失眠等早期躯体症状之后，程度较轻，多伴发轻度焦虑，一般无自杀观念、企图及行为。抑郁症的主要临床表现是抑郁状态。但患者自觉记忆力差，变傻了、笨了，什么都不会干了等等，详细询问可以查出有无用、无助及无望感等，对任何事物均无兴趣，有轻生或自杀企图及行为。

　　(3)认知功能及智能测查：在进行上述认知功能及智能测查时发现：抑郁症患者强调其不会做、不肯认真合作进行测查，在测查的结果中出现明显的不平衡特点，即容易的问题不会做，困难的问题回答正确，同一难易程度的不同题目，忽而正确，忽而错误。VD的患者一般进行测查比较合作、认真。测查结果与其痴呆的严重程度一致性高，同一难易程度的题目，正确或错误是比较稳定的，无不平衡的现象。

　　(4)神经系统局限性症状及体征：抑郁症患者如无合并其他神经系统疾病，一般无神经系统局限性症状及体征，无夜间谵妄症状，除动作迟缓，话少，声低外，无其他躯体症状。VD往往伴有神经系统局限症状及体征，如偏瘫、假性延髓性麻痹等，夜间谵妄也不少见。

　　(5)辅助检查：应用各种辅助检查进行鉴别，如脑电图及脑地形图、CT及MRI的异常结果可明显提示VD的特异性改变，脑电图的高振幅、锐波样的α波、广泛性α波、突发性慢波等;CT可见大小不等的低密度区的异常改变。而抑郁症经常应用抑郁量表及痴呆量表。记忆及智力测查工具加以鉴别，有一定的临床价值。

　　(6)在进行鉴别诊断时，必须考虑到：高龄老人在抑郁症时，也可能同时伴有高血压或脑动脉硬化，甚至也可能伴有轻度脑血管性痴呆，因此给鉴别诊断带来困难。在询问病史中，既往有无抑郁症或者短暂脑缺血、卒中发作史，以及治疗的效果快慢等也是鉴别的诊断依据之一。

　　3.痴呆与老年期生理性健忘鉴别 痴呆，无论是血管性痴呆，还是阿尔采默病性痴呆，以及其他类型的痴呆，都是脑部疾病的病理性改变。老年期的健忘是年老增龄过程中发生的生理性改变，所以，痴呆是疾病的表现，有特定的病程经过，有较为明显的起病和病程经过，如血管性痴呆呈现为阶梯性进展的特点，起病有快有慢，而阿尔采默病性痴呆，为缓慢起病，进行性加重的病程。老年期健忘并非疾病，无病程经过可言。一般来说，随着增龄，遗忘表现也会加剧。

　　痴呆的主要症状，不仅有记忆障碍，还有逐渐加重的智力障碍，常有定向力障碍，还可伴随各种精神病性症状，如妄想及情感、意志及行为障碍，常在晚期时，有明显的人格改变及行为紊乱，生活不能自理，饮食起居常常需要有人照顾。

　　老年期健忘症除了记忆力下降外，并无智力障碍，更无精神病性症状及定向力障碍，如无躯体疾病，生活自理及行为常可保持正常。

　　仅就记忆障碍而言，痴呆的记忆障碍，常常在晚期发生完全性的记忆丧失，不记得刚刚发生的事情。健忘的老人却是记得发生了这种事，但部分内容回忆不起来，为部分性的记忆下降，常常在提醒后可以回忆起来。痴呆在发生远记忆障碍后常可出现错构或虚构，健忘的老年人无此症状。痴呆是脑部疾病的表现，进行神经系统检查及实验室检查，如头颅CT或MRI等，多数可有阳性发现，老年期健忘多数各项检查均为正常范围，可加以鉴别。

　　4.其他

　　(1)正常压力脑积水：此病的三大主征是：记忆力及智力下降、步态不稳及尿失禁。发病为亚急性、病程进展较快，CT可见脑室扩大，可予以鉴别。多数在中年发病，部分在老年期发病。与VD，特别是与Binswanger型脑病混合存在的病例，在临床上鉴别十分困难。

　　(2)甲状腺功能减退：这是内分泌障碍引起的痴呆，主要表现为：主动性缺乏、意志减退、嗜睡，严重时可发生昏迷。多数伴有：共济失调、眼球震颤、视神经萎缩、面瘫及听力减退等神经系统症状。检查甲状腺功能，如基础代谢率、结合血清TRH、T3及T4等的结果及应用甲状腺素治疗有显著疗效，即可以鉴别。

　　其他内分泌、代谢障碍所引起的痴呆状态与血管性痴呆的鉴别，在原则上与上述原则一致。总之，痴呆的发病原因通过详尽的、可靠的病史资料、各项检查结果初步确定，目前已开展的各种检查技术，如CT、MRI、PET及SPECT等，给脑血管性痴呆的诊断及鉴别诊断提供了较为可靠的依据。