胃癌检查
1.胃液分析
正常胃液无色或浅黄色，每100ml胃液中游离盐酸约0～10U，总酸度约10～50U。胃癌病人的胃酸多较低或无游离酸，约65%胃癌患者呈现胃酸缺乏，而200%～25%患者经五肽胃泌素刺激后仍显胃酸缺乏，胃酸低下的程度常与胃癌的大小成正比，浸润型癌及胃底贲门部癌胃酸低下程度较幽门部为甚。当胃癌引起幽门梗阻时，可发现大量食物残渣，如伴有出血，则可出现咖啡样液体，对胃癌诊断具有一定的意义。
2.大便隐血试验
持续性大便隐血阳性，对胃癌的诊断有参考价值，可以为发现胃癌提供线索，大便隐血试验在早期表浅型胃癌的阳性率可达20%，随着病程的进展，其阳性率可达80%以上，其中以胃体癌的阳性率最高，贲门癌次之。
3.免疫学诊断
检查的方法很多，在国内已开始用于临床。应用细胞融合术建立杂交细胞癌细胞株制造的单克隆抗体在国内外已经应用于诊断和治疗肿瘤。单抗对胃癌诊断的研究起步较早，有些已经应用于临床。
(1)血清诊断和体液诊断：
胃癌具有肿瘤相关性抗原，应用单抗可以检测这些相关抗原。已广泛采用的如CEA，CA-19-9，CA-50，CA-125在胃癌阳性率约60%，一般，如果血清CEA超过50ng/ml(正常<15ng/ml)或CA-19-9超过200U/ml(正常<25u/ml)，此时胃癌已届晚期，预后不佳。CA-125增高常代表浆膜或腹膜已受累。在化疗有效时其检出值可下降，故可用于化疗疗效的判断。但对早期胃癌的诊断似无多大意义，而且，有假阳性也有假阴性，并与其他肿瘤有交叉。
近来国内报告更多的单抗如MG5、MG7、MG9、MGb1和MGdl等，可用以检测血清中糖脂和糖蛋白抗原，阳性率有提高，尤其是系列混合检测结果更加确切。检查方法有放射免疫法，酶联免疫法和血凝法等，不仅可以查明血清肿瘤相关抗原，也可检测胃液和腹水中相关抗原。
尚有一些抗胰腺癌单抗也可对胃癌进行定性检查，如PS1和PS7等。
此类检验多数用来判断肿瘤预后或化疗疗效，对胃癌的诊断和鉴别诊断尚需进一步研究和探索。
(2)病理免疫组织化学诊断：
用胃癌的单克隆抗体通过免疫组织化学方法如ABC法和PAP法对组织切片进行染色，阳性率可达82.5%～92.5%。对于胃癌的诊断、淋巴结转移的诊断都有提高。此外尚可作为癌前病变，肠腺化生癌变危险性的辅助指标。据报告已用于此项操作技术的单抗有MG7、MGdl、RWS4和83YH2等。
(3)胎儿硫糖蛋白抗原(FSA)：
FSA为胃液中3种硫糖蛋白抗原之一。此类抗原可存在于胃癌细胞及癌组织周围黏膜细胞内，胃癌病人的胃液中含量较高。Hakkinen(1969)用琼脂扩散法检测78例胃癌，75例为阳性，阳性率为96.1%。首都医院用此法检查33例胃癌，28例阳性，阳性率为84.8%。
(4)胃癌抗原(GCA)：
GCA是一种肿瘤相关抗原，存在于胃癌病人的胃液中，是具有免疫活性的糖蛋白。北京生物制品研究所及上海市第六人民医院曾对20例胃癌病人的胃液用琼脂扩散法进行检测，阳性率分别为85%及80%。
(5)放射免疫影像诊断：
应用抗胃癌单抗经131I标记后注入患者体内，48～72h后用γ照相机，单光子发射体层扫描或机械扫描，可以显示原发病灶和转移灶，并可得到准确的定位图像，图像满意显示率可达70%～80%。对指导手术切除范围很有帮助。
(6)细胞学诊断：
胃脱落细胞检查，应用单抗对癌性胸水，腹水进行免疫荧光或免疫酶标细胞学检查，可以大大提高癌细胞检出率，达89.4%。目前临床取材方法有以下几种。
①一般冲洗：
检查前一天晚饭进流汁食，当天早晨禁食，下胃管抽空胃液，再用生理盐水反复冲洗，并让病人更换体位，最后收集冲洗液。将冲洗液离心后，取沉淀物涂片、染色、镜检。
②直视下冲洗法：
用纤维胃镜在直视下对可疑病变进行冲洗，再用导管吸出冲洗液进行检查。
③刷拭法：
在纤维胃镜直视下，对可疑病变用尼龙细胞刷来回摩擦后取出涂片镜检。在刷片细胞学标本中，正常胃表面上皮细胞成丛状排列，细胞丛规则，伴有蜂窝状表现，单个细胞核呈圆形，染色质分布均匀。癌细胞通常单个或不规则小团块分布，细胞大、核扭曲深染，含有多个或巨大核仁。
④印片法：
纤维胃镜直视下活检，取出胃黏膜组织在玻片上涂片镜检。
胃脱落细胞学检查是诊断胃癌的一种比较好的方法，操作简单，阳性率高、痛苦少。病人易于接受。但它不能确定病变的部位，所以应与X线，胃镜等检查相结合应用。
4.四环素荧光试验
四环素试验的方法很多，但基本原理都是根据四环素能与癌组织结合这一特点。如四环素进入体内后被胃癌组织所摄取，因而可以在洗胃液的沉淀中见到荧光物质。方法：口服四环素250mg，每天3次，共5天，末次服药后36h洗胃。收集胃冲洗液离心，将沉渣摊在滤纸上，温室干燥，暗室中用荧光灯观察，有黄色荧光者为阳性。阳性诊断率为79.5%。
5.胃液锌离子测定
胃癌病人中胃液锌离子含量较高，胃癌组织内含锌量平均为11400mg/kg，等于健康组织含锌量的2.1倍。因在胃癌病人胃液内混有脱落的癌细胞，癌细胞中的锌经过胃酸和酶的作用，使其从蛋白结合状态中游离出来，呈离子状态而混入胃液中。所以胃癌患者的胃液中锌离子含量增高。杭州肿瘤医院用二苯缩氨硫脲在胃液pH5.5时作定性反应，在88例病理证实为胃癌的病人中，77例阳性，阳性率为87.5%。
6.其他肿瘤标志物
(1)多胺：
近年来有报道多胺与胃癌生物学行为有关，并认定为恶性肿瘤标志物之一。胃癌患者尿多胺水平明显高于正常人和良性胃癌患者;与临床分期呈正相关。
(2)甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(SGP-DA)：
SGPDA活力测定对鉴别病灶的良恶性质有一定价值。
(3)细胞核DNA含量：
胃黏膜活检切片进行细胞核DNA含量测定，可见胃癌DNA非整体检出率为71%～92%，而良性病变和黏液癌为二倍体。
7.胃镜检查
由于纤维内镜技术的发展和普遍应用，早期胃癌的诊断率有了明显提高。早期胃癌手术后5年生存率可达90%以上，如能及早诊断，预后较好。胃镜检查直观、准确，可发现微小胃黏膜病变，广泛使用、普及胃镜检查是提高胃癌早期检出率的关键。有资料表明，胃镜检查与活检联合应用诊断胃癌的敏感性、特异性及准确性分别可达93.8%、99.6%及97.4%。日本在胃癌的早期发现方面居世界领先地位，这与广泛应用胃镜检查有关。近年来，除普通纤维胃镜的性能得以提高外，电子胃镜、超声胃镜、色素胃镜及放大型胃镜亦已逐步进入临床。
（1）内镜检查
可直接观察胃内各部位，对胃癌，尤其对早期胃癌的诊断价值很大。
（2）早期胃癌
隆起型(彩色图11)主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层(彩色图12)。上述各型可合并存在而形成混合型早期胃癌。
图11 早期胃癌(隆起型)
胃体中部大弯侧有一半球形息肉样隆起，表面光滑，质硬，直径约1.5厘米，基底宽，四周粘膜完整，无水肿，无浸润
图12 早期胃癌(浅表溃疡型)
幽门前区偏后壁有一隆起，部分呈节结状，色苍白，其中央有一不规则浅溃疡，病理证实为腺癌
8.中晚期胃癌
常具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。
(1)纤维胃镜：
国内纤维胃镜检查已普及到县级医院，使胃癌的诊断水平有很大提高。中晚期胃癌的胃镜诊断并不困难，而对病变仅限于黏膜和黏膜下层的早期胃癌的诊断则并不容易。早期胃癌的检出率在不同医院间仍存在较大差距，早期胃癌占胃癌病例总数的构成比，高者可达18.0%，低者只有1.2%～2.7%，平均仅10%左右。由于胃癌早期常无特异的症状，为了提高早期检出率，应适当放宽胃镜检查的指征，并熟悉早期胃癌的胃镜下特征。
①隆起型：
多发于幽门前区、贲门附近及胃体上部的后壁部分。黏膜呈息肉状隆起，表面凹凸不平、红色或有糜烂，与周围正常胃黏膜常无明确的分界。
②平坦型：
病变略突起或低于周围黏膜，其主要特点是周围黏膜色泽的变化及粗糙不整的颗粒感。病变部的黏膜可呈局限性或较广泛的发红、变色或褪色，该型肉眼诊断一般较困难。
③凹陷型：
好发于幽门前区、胃窦大弯侧及贲门部。凹陷区与周围正常黏膜有明显的分界，病变部黏膜皱襞呈不规则的凹凸不平，失去正常黏膜的光泽，而有异常发红或褪色等色泽变化，且常有污秽的渗出物或出血点，向凹陷区聚集的黏膜可骤然变细或不规则的增粗甚或突然中断，其边缘黏膜常有结节状不整齐的颗粒。
由于胃镜肉眼检查对表浅型胃癌的诊断率不高，仅70%左右。所以必须借助活组织检查或细胞学检查才能明确诊断，而正确的取材部位及熟练的操作技术则是活检成功与否的关键。国内各单位的报道差异较大，活检阳性率在30%～94.4%之间，总的活检阳性率为82.96%。
除以上三型之外，一种特殊类型的早期胃癌——胃炎样早期胃癌(Gastritis-like type of EGC)的临床报道日见增多，回顾性资料表明这是一种快速生长型癌，内镜下主要表现为退色、充血性改变及黏膜不平整。常规内镜下仔细观察有时也难以确定诊断，因此提高内镜下对此型病灶的识别能力及正确的活检取材对及时诊断十分重要。
(2)电子胃镜：
具有图像分辨力高，可供多人同时观察，资料贮存输出方便等优点，有些还具有数字检影装置，有放大、对比增强、负成像、伪着色、边缘增强等功能，更可借图像分析系统而测定病变的大小及色泽。目前，国内电子胃镜已开始向县级医院普及。
(3)超声胃镜：
超声胃镜是在纤维胃镜前端装上微型超声探头，在胃腔内进行超声检查，既可通过胃镜直接观察胃肠黏膜，又可利用超声探查胃肠壁结构及邻近器官，因此扩大了胃镜的诊断功能和范围，同时由于胃肠腔内进行超声扫描，明显缩短了超声探头与靶器官间的距离，避免了腹壁脂肪、肠腔气体及骨骼系统对超声波的影响干扰，从而显著提高了超声诊断的分辨率和准确性。目前国内不少大型医院已装备超声胃镜。
使用方法：术前准备和检查方法与普通胃镜相同，当达到探查的部位后，须向胃内注射无气水，或在探头处装以橡皮囊，向囊内注入无气水，使囊紧贴食管、胃壁和肠壁，进行超声检查，以免在空气中超声波被吸收被大量衰减。
超声胃镜可将胃壁分为五层：黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜界面层。早期胃癌的声像图因不同类型而异，平坦型胃癌黏膜增厚，呈低回声区，凹陷型癌黏膜层有部分缺损，可侵及黏膜下层。进展期胃癌可借五层回声带的不同改变，有助于判别胃癌的浸润深度，有时甚至可发现胃腔外呈圆形强回声团块的转移淋巴结。
超声胃镜对浸润型胃癌的诊断、浸润深度及附近淋巴结转移的判断方面有重要意义，借此确定胃癌的临床分期较体表超声和CT更具优越性。此外，对黏膜下肿瘤具有重要诊断意义。日本Yasuda报道641例胃癌，超声胃镜显示的深度与手术后组织学检查符合率为79.6%，其中早期胃癌为84.9%，局部淋巴结检出率为55.8%，但对溃疡型病变的判断及良恶性平滑肌瘤的鉴别尚有困难。美国Karpen应用超声胃镜作胃癌的TNM分期，发现T3型胃癌外科术后复发的危险性很大。国内上海长海医院报告8例早期胃癌，判断完全准确2例，基本准确3例，失误3例。失误的3例中有2例为溃疡癌变，认为超声胃镜对早期胃癌的判断优于胃镜，但难以区分低回声灶是炎症、纤维化抑或肿瘤。
(4)色素胃镜：
色素胃镜是在普通胃镜检查的同时向可疑病变处喷洒染料，利用某些染料对组织的染色，使病变显示更加清楚，以提高胃镜下识别癌灶的能力，减少活检取材的盲目性，提高早期胃癌的检出率，亦有助于确定手术的切除范围。该技术对胃炎样早期胃癌的诊断有很大价值。Tatsuta等报道56例小胃癌，常规胃镜诊断阳性率仅25%，而使用亚甲蓝-刚果红染色法诊断阳性率则提高到75%。目前常用方法有两种：
①喷洒法：
先服用黏液清除剂以清除胃内黏液，通过胃镜活检孔道插入塑料管，将0.5%～0.7%亚甲蓝直接喷洒到要观察的胃黏膜上，2min后用蒸馏水冲洗去染液，即可进行观察，病变黏膜被染着色。此法多用于观察胃黏膜的肠化病灶或十二指肠黏膜。
②口服法：
将黏液清除剂和100～150mg美蓝胶囊同时服用，30min内让病人转动体位，充分活动1.0～1.5h，使溶液接触整个胃黏膜表面，然后进行胃镜检查，观察黏膜着色情况，并在着色区取活检。此法用于胃癌的检查。
(5)放大型胃镜：
可放大35倍，常用于观察胃黏膜陷窝的各种改变。用此镜可将胃小凹形态分为A(小颗粒型)、B(断线型)、C(连续线样沟)、D(圆形网状沟)、混合型AB、BC及CD等7型。胃黏膜微细形态在不同疾病中表现不一，正常胃底黏膜为A型，萎缩性胃炎时变为B及C型。正常幽门部黏膜呈细C型，萎缩时变为粗C型。高分化胃癌呈特征性的C型，而低分化胃癌表面高低不平，小凹缺失。D型提示过去曾有黏膜破坏及再生，多见于糜烂及溃疡瘢痕。增生性息肉呈柔软肿胀外观，黏膜结构无变化。
9.X线钡餐检查
X线钡餐检查胃癌已有70多年历史，目前它仍然是诊断胃癌的重要方法之一。一般常规胃肠检查方法误诊率较高，常可达20%～30%，所发现的胃癌手术切除率不超过50%，切除后的5年生存率低于20%，更难于发现浅表型胃癌。近10多年来，由于采用气钡双重对比造影、低张造影技术、压迫法以及采用高密度钡粉，能清楚地显示黏膜的精细结构，有利于发现微小病变，降低了胃癌的误诊率，提高了表浅型胃癌的检出率，可发现病变直径仅1～2cm的黏膜内癌。对怀疑早期胃癌者，应从不同角度多摄X线片，进行仔细分析，不放过微小的改变。
10.早期胃癌的X线表现为
(1)隆起型：
病变隆起高出黏膜面，表现为凸入胃腔的分叶状或蕈伞状肿块病灶，肿块表面凹凸不平，在钡池中表现为不规则的充盈缺损(图10)。呈局限性的充盈缺损，体积较大，基部较广，表面粗糙呈不规则的颗粒状，外形呈分叶状或在凸起的黏膜表面有类似盆状的凹陷区均为恶性的特征。
(2)平坦型：
在X线下不易显示，有时应用低张双重对比照片可见到胃黏膜上有异常的钡剂附着或黏膜皱襞出现不规则的外形。
浸润型：浸润型胃癌可分为弥漫型与局限型两种。弥漫浸润的胃癌可累及胃的大部或全胃，X线钡剂造影表现为胃黏膜皱襞平坦、消失，胃腔明显缩小，胃壁僵硬，蠕动消失，犹如革囊状，称为“皮革状胃”;或仅发现弥漫性黏膜皱襞异常，而误诊为慢性胃炎;局限浸润的胃癌可发生在胃的任何部位，X线钡剂造影主要表现为局限性胃壁僵硬和胃腔局限性、固定性狭窄，严重时可呈管状狭窄，常见于胃窦部浸润型癌(图11)。
(3)凹陷型：
双对比造影表现为较大的环状不规则影，周围有不规则环堤，形成“双环征”，外环为肿瘤的边缘，内环则为肿瘤表面溃疡的边缘。在充盈相加压照片，溃疡型胃癌可表现为典型“半月综合征”，包括龛影位于腔内，龛影大而浅，常呈半月形，龛影周围绕以宽窄不等的透亮带，即环堤，将其与邻近胃腔分开;龛影口部可见“指压迹征”和“裂隙征”，龛影周同黏膜皱襞中断破坏，少数溃疡型胃癌可表现为“镜面”溃疡。充盈相及双对比相均可清晰显示(图12)。
呈现龛影或低洼，边缘不规则呈锯齿状，基地部呈颗粒状，周围黏膜皱襞有突然狭窄、终端截断或杵状增粗现象。这一类型中须注意良性溃疡的早期癌变问题。如见龛影口部周围个别黏膜皱襞有杵状中断，口部有指压迹征，口部内外有结节状充盈缺损等，均是早期癌变的征象。
X线诊断中晚期胃癌并不困难，诊断率可达90%以上。肿块型主要表现为突向腔内的不规则充盈缺缺损。溃疡型主要发生在肿块之上，故其龛影位于胃轮廓之内，直径常大于2.5cm，边缘不整齐，有时呈半月形，周围黏膜皱襞有中断现象，蠕动消失的范围较广。浸润型主要表现为胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔缩窄，黏膜皱襞消失，钡剂排出极快。如整个胃受累则呈“皮革状胃”。
11.CT检查
CT检查前先口服一定量的1%泛影葡胺使胃扩张，它对胃癌的诊断价值首先是可以确定胃壁厚度。正常胃壁厚度一般在2～5mm，胃癌表现出局限性或广泛性胃壁不规则增厚，常超过10mm。可见结节状、息肉样或分叶状软组织肿块向腔内或腔外突出，并可显示胃腔狭窄，软组织包块或溃疡影像(图13)。此外，通常能显示附近脏器如肝、胰、脾脏、胆囊、结肠、卵巢、肾上腺，可以判断胃癌蔓延转移的范围。
