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老年人脑血栓形成 治疗

老年人脑血栓形成治疗?

老年人脑血栓形成一般治疗

  老年人脑血栓形成西医治疗

一、治疗

  脑血栓形成急性期的治疗原则是:

①增进缺血区的血液供应,尽早终止脑梗死的进展;

②预防和及时治疗脑水肿;

③保护“缺血半暗带”,以避免病情进一步加重;

④降低脑的代谢、增进氧的利用和供应,应避免发热、高血糖等情况;

⑤预防合并症。具体措施包括以下几个方面,可根据具体病情选择应用。

1.一般治疗

安静卧床;有烦躁症状者,应找出原因对症处理。定期翻身、拍背、吸痰,注意肢体位置和大小便处理,防止褥疮、肺炎、便秘和尿路感染,同时,应注意营养和水、电解质的平衡。如血压偏低,可服用哌甲酯(利他林),每次10mg, 2~3次/d,或服用咖啡因,每次20mg,2~3次/d,头应放平或稍低,并可输液或输入胶体物质提高血压。如血压偏高,一般先降颅内压观察,仍高者再用较缓和的降血压药物。有心动过速、过缓、心衰等功能紊乱应及时处理纠正。如为风湿、钩端螺旋体、梅毒等脉管炎,应分别用抗风湿、青霉素治疗。糖尿病应用胰岛素或苯乙双胍(降糖灵)及饮食控制疗法。患者如昏迷,则应按昏迷病人常规护理。

  2.抗脑水肿、降低颅内压

患者有脑水肿时,表现为嗜睡、精神萎靡、呃逆、头痛等。应首先降低颅内压,暂不用血管扩张剂。常用药物为20%甘露醇、每次125ml静脉快速滴注,1次/6~8h。此外,呋塞米、甘油、甘果糖、人血白蛋白等亦可根据高颅压程度及全身情况进行选择。严重的高颅压可选用甘露醇、呋塞米等起效快、作用强的药物,一般高颅压可选用甘油或甘果糖、人血白蛋白等。抗脑水肿治疗应从发病后24h开始,连续5~7天。应用脱水剂时应注意患者的心脏功能、血压、血钾情况。

  3.溶栓治疗(thrombolytic therapy)

溶栓疗法就是用药物溶解阻塞血管的血栓,使之再通,从而恢复脑血流而达到治疗目的的方法,是目前国内外学者研究的热点,并越来越多地被临床应用。主要用于排除了脑出血、脑血管造影证实有血栓形成,收缩期血压低于24kPa(180mmHg);呼吸道通畅不需进行气管切开;无活动性溃疡、肺结核、严重肝病;新近未行过手术;发病时间在6h以内的超早期病人。常用溶栓药物如下:

  (1)第1代溶栓药物链激酶(SK)和尿激酶(UK)等为非选择性溶栓药物。链激酶(SK)是溶血链球菌产生的一种激酶,有抗原性,不良反应较大,目前已不推荐使用。尿激酶(UK)是由人尿或人肾培养物提取的一种蛋白酶,本身无抗原性,可直接激活纤酶原转化为纤溶酶,作用较强,不良反应比较小,且较安全。用法是尿激酶(UK)6~20万U溶于生理盐水100ml中静脉滴注,0.5~2h滴完。非选择性溶栓剂可使纤溶酶很快升高,迅速耗竭纤维蛋白原,溶栓效果确切,但可造成全身抗凝、溶栓状态,出血并发症多,且维持时间较短。

  (2)第2代选择性纤溶药物,包括阿替普酶(组织型纤溶酶原激活剂,t-PA,基因重组型纤溶酶原激活剂,rt-PA)、乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)、单链尿激酶血浆酶原激活剂(SCUPA)等。

  阿替普酶(t-PA,rt-PA)是当前国外应用最广泛、效果最理想的溶栓剂,原先是从人类黑色素瘤的组织培养细胞中分离出来的,现在用基因工程技术由大肠杆菌制造而成。阿替普酶(t-PA)首先和血栓上的纤维蛋白结合成复合物,活化纤溶酶原形成纤溶酶进而溶解血栓。与尿激酶(UK)不同的是,阿替普酶(t-PA)与血浆中纤维蛋白酶原结合较少,一般不会引起全身纤溶。但该药价格昂贵、半衰期短,大剂量使用有增加出血的可能性,且有一定的血管再闭率。阿替普酶(t-PA)的剂量为0.3~0.8mg/(kg·d)(10~100mg/d),至血栓溶解后用尿激酶(UK)维持3~5天。阿替普酶(rt-PA)用量为0.9mg/kg,最大剂量不超过90mg,其中10%先由静脉推注,余下的90%静脉滴注,1h内滴完。最近美国FDA已批准阿替普酶(rt-PA)可用于急性脑梗死的治疗。

  4.扩张血管药物

脑梗死发作时,脑血流循环障碍往往是可逆的,如在发病后脑水肿出现前应用扩张血管药物,能立即改善局部缺血,有利于侧支循环建立,效果好。因此,凡在发病24h内者,均可应用扩张血管药物。48h以后,梗死区脑组织可因缺血、缺氧、水肿、坏死,容易导致过度灌流综合征(luxury perfusion syndrome)。在了解局部脑血流量之前,原则上不用扩张血管药而应考虑用脱水剂。发病2周后脑水肿已退,用扩张血管药比较安全。血压偏低时应慎用。

  (1)二氧化碳:脑血管的调节主要是化学调节,即由呼吸气体(CO2和O2)以及血液酸碱度进行调节。动脉中的CO2分压增加能显著地扩张脑血管,增加脑血流,而O2的分压作用恰好相反。临床用5% CO2加上85%~90% 02的混合气体吸入,每天吸入1次,每次10~15min,10~15次为1个疗程。

  (2)罂粟碱:对脑血管有直接扩张作用,降低脑血管阻力,增加脑血流,其作用强度仅次于CO2。可用30~60mg口服,皮下或肌内注射,1次/4~6h,或60mg~90mg加入5%葡萄糖盐水500ml内静滴,1次/d。

  (3) 氟桂利嗪(西比灵):氟桂利嗪(西比灵)除了钙离子拮抗作用外,还有减轻静脉收缩和降低血黏度的作用。常用方法是5~10mg/d,口服。由于其半衰期长,每天口服1次即可。以睡前顿服为宜。主要不良反应是嗜睡,其次为乏力,少见者为头晕、口干。

  (4)尼莫地平:是一种脂溶性钙通道阻断剂,可通过血脑屏障。研究结果表明,尼莫地平能阻断钙离子内流,消除和缓解血管痉挛,选择性的扩张脑血管,保护脑细胞,是治疗脑血栓形成的有效药物。

  常用方法:尼莫地平口服每次40mg,3~4次/d,尼莫地平注射液每次12~24mg加入5%葡萄糖盐水750~1500ml中静脉滴注,开始滴注时,尼莫地平1mg/h,若病人能耐受,1h后增至2mg/h,1次/d,连用10天后改为口服尼莫地平。不良反应比较轻微,口服给药可有一过性消化道不适、头晕、嗜睡和皮肤瘙痒等;静脉给药可有血压轻微下降、头痛、头晕等。

  5.改善微循环

低分子右旋糖酐,平均分子量2万~4万,是许多脱水葡萄糖分子的集合物。由于分子体积较大,不易渗出血管,所以既可以维持血液渗透压,又能稀释血液,减少血黏度和血细胞的聚集,从而增加血流速度,有利于促进侧支循环和改善病变区域的微循环。低分子右旋糖酐还能抑制血小板聚集,阻止微血栓形成,并增加血容量,促进利尿。常用剂量:每次10%溶液250~500ml静滴,1次/d,连用1~2周。间歇一段时期,可重复应用,对有出血倾向或左心衰病人,可引起出血或急性肺水肿,应慎用。

  6.抗凝治疗

治疗的目的是干预凝血过程,防止血栓的扩延和再发。常用抗凝药物如下:

  (1)肝素:作用快而短,可在病情较急或抗凝治疗头2天用,用12500~25000U加入5%葡萄糖盐水中缓慢滴入。偶有脱发、骨质疏松及腹泻等不良反应。

  (2)双香豆素:持续时间长,显效较慢,一般48h后才产生最大效应。可口服,故头2天最好与肝素合用。第1天用100~200mg,分2~3次口服,以后维持量为25~75mg,1次/d。有恶心、呕吐、腹泻等不良反应。

  (3) 去纤酶(降纤酶):系自蝮蛇毒汁中分离提纯的一种蛋白分解酶,此酶使纤维蛋白原降解,形成极不稳定的纤维素后迅速溶解,造成消耗性低纤维蛋白原血症而达到抗凝目的。用量为5~10mg/(kg·d)天,或成人每次给药400mg,加入生理盐水250~500ml中静滴,1次/d,7~10天为1疗程。当患者合并心肌损害、心衰,不适于使用扩充血容量药物时可应用。严重贫血、感染、恶性肿瘤患者禁用。

  (4)低分子肝素:由普通肝素经亚硝酸分解、纯化而得到,平均分子量5000Da。具有明显的抗Ⅹa因子活性,可有效抑制血栓形成,而对凝血和纤溶系统影响小。与普通肝素相比,有生物利用度高、半衰期长、引起出血的可能性小、不易诱导产生血小板减少和骨质疏松等优点。可静脉注射或皮下给药,使用方便。常用量为5000U抗Ⅹa皮下注射,每12h或24h注射1次,7~10天为1个疗程。

  7.抗血小板药物

血小板参与动脉粥样硬化的发展,血栓、栓塞的形成,血管痉挛和缺血后脑组织的迟发性损害的各个环节。凡是能对抗血小板释放、黏附和聚集等功能的药物均可称为抗血小板药物。包括阿司匹林(aspirin),双嘧达莫、磺吡酮(苯磺唑酮)、噻氯匹定(ticlopidine、抵克立得)、乙酮可可碱、硝酸盐等。临床上使用较多的是阿司匹林、噻氯匹定和双嘧达莫等。

  (1)阿司匹林:阿司匹林可使环氧化酶不可逆地乙酰化,抑制了此酶的活性,从而阻止血小板?铣蒔GG20、PGH2及血栓素A2,抑制血小板的释放和聚集。它也能阻止内源性ADP、5羟色胺及PE4的释放。

  口服0.3~0.6g阿司匹林,抑制血小板聚集作用可长达2~7天,故近来倾向于小剂量治疗。急性期患者,开始用0.3~0.6g/d,病情稳定后可用0.1~0.15g/d维持,长期治疗则剂量可更小,一般为0.05g/d。阿司匹林的主要不良反应是消化道刺激症状,偶有过敏反应。

  (2)双嘧达莫:是一种双嘧啶的复合物。在某些动物实验中,能有效地预防动脉性血栓形成。它对血小板的作用机制尚不清楚;在试管内,可能是通过抑制血小板磷酸二酯酶的活性,阻止cAMP转化为AMP,提高血小板内cAMP水平而起作用。常用剂量为25mg,3次/d。可有头痛、头晕、恶心和轻度胃肠道不适反应;减量后可缓解。

  (3) 噻氯匹定:抗血小板机制可能是通过抑制ADP、纤维蛋白原与血小板膜的结合而起作用。一般建议在阿司匹林治疗无效时可考虑使用。用法为噻氯匹定0.25g,2次/d,口服。主要不良反应有骨髓抑制、白细胞减少、腹泻、皮疹、出血(8.3%)和总胆固醇升高等。

  8.抗自由基治疗

脑血栓形成后造成的神经细胞损害有2类:一方面是由于缺血缺氧、葡萄糖无氧代谢、能量耗竭,造成神经细胞、毛细血管内皮细胞水肿、坏死;另一方面由于缺血产生大量自由基所造成的损害。因此,抗自由基治疗就显得特别重要。目前临床上行之有效的抗自由基药物有地塞米松、维生素E、延胡索酸、尼唑苯酮(尼唑芬诺)等。

  常用方法:地塞米松10mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注,1次/d,连用5~7天。维生素E一般日量为200~2000mg,初期300~600mg/d,取得疗效后逐渐减量,并维持一定时期。延胡索酸尼唑苯酮(尼唑芬诺)5~10mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静脉滴注,1~2次/d,连用5天。

  9.手术治疗

以下情况可考虑手术治疗:

  (1)颅外血管如颈总动脉、颈内动脉狭窄,血栓形成,经造影确诊后,可行动脉内膜剥离术、血栓切除术、人造血管手术,以免进一步缺血缺氧,及新栓子脱落入脑血管造成脑梗死。

  (2)少数广泛脑软化、脑疝形成的患者,可考虑作去骨瓣减压及清除坏死脑组织,以抢救患者生命。

  10.针灸、中医中药及功能锻炼

多数脑血栓形成的患者都留下不同程度的后遗症,其主要症状有偏瘫、失语、吞咽困难、痴呆等。针灸、中医中药及功能锻炼等有助于治疗。

  二、预后

  预后与多种因素有关。高龄尤其80以上者病死率高。急性期死亡病例1/3发生在病后1周内。梗死灶大者易发生脑水肿及脑疝,脑干受压,病死率高,预后不良。基底动脉血栓形成少见,但病死率高。意识障碍重者预后差。有合并症者预后差。

  脑血栓的远期预后随时间的延长累积生存率下降。死亡原因仍以肺部感染占第1位,或死于再次复发卒中(脑梗死或脑出血)、心肌梗死或其他老年病。

  多次脑梗死可导致脑血管性痴呆。

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