子宫内膜结核一般治疗
子宫内膜结核西医治疗
1.药物治疗
抗结核药物应用是治疗结核的重要措施。
(1)常用的抗结核药物：
1)作用：
理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应小，不易产生耐药菌株，价格低廉，使用方便，药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内，疗效迅速而持久。
2)分类：
①对细胞内外菌体效力相仿者，如利福平、异烟肼、乙硫异烟胺和环丝氨酸等;
②细胞外作用占优势者，如链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和紫霉素等;
③细胞内作用占优势者，如吡嗪酰胺;
④抑菌药物，如对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和氨硫脲等。
3)应用顺序：
链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠称为第一线药物;其他各药称为第二线药物。临床上一般首先选用第一线药物，在第一线药物产生耐药菌株或因毒性反应患者不能耐受时则可换用1～2种第二线药物。
4)具体介绍：
常用的抗结核药物如下：
①异烟肼(isoniazid，INH，H)：
又名雷米封(rimifon)。
作用：具有杀菌力强、可以口服、副反应小、价格低廉等优点。
药敏性：结核杆菌对本药的敏感性很易消失，故多与其他抗结核药物联合使用。
作用机制：主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后吸收快，渗入组织杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌，局部病灶中药物浓度亦相当高。
剂量：成人口服1次0.1～0.3g，0.2～0.6g/d;静脉用药1次0.3～0.6g，加5%葡萄糖注射液或等渗氯化钠注射液20～40ml缓慢静注，或加入250～500ml液体中静滴;局部(子宫腔内、子宫直肠窝或炎性包块内)用药1次50～200mg;也可1天1次0.3g顿服或1周2次，1次0.6～0.8g服用，以提高疗效并减少副反应。
毒性：本药常规剂量很少发生不良反应，大剂量或长期使用时可见周围神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等。
药物配对禁忌：异烟肼急性中毒时可用大剂量维生素B6对抗。用药期间注意定期检查肝功能。肝功能不良、有精神病和癫痫史者慎用。
本品可加强香豆素类抗血凝药、某些抗癫痫药、降压药、抗胆碱药、三环抗抑郁药等的作用，合用时需注意。抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制本品的吸收，不宜同时服用。
②利福平(rifampin，RFP，R)：
利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药，对多种病原微生物均有抗菌活性。该药对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌(包括麻风分枝杆菌等)在宿主细胞内外均有明显的杀菌作用，是广谱抗生素。
作用机制：抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌均有作用，常与异烟肼联合应用。
剂量：成人，口服，一日0.45g～0.60g，空腹顿服，每日不超过1.2g;1个月以上小儿每日按体重10～20mg/kg，空腹顿服，每日量不超过0.6g。
不良反应：轻微，除消化道不适、流感综合征外，偶有短暂性肝功能损害。
禁忌症：对本品或利福霉素类抗菌药过敏者禁用。 肝功能严重不全、胆道阻塞者和3个月以内孕妇禁用。
与INH、PAS联合使用可加强肝毒性。用药期间检查肝功能。肝功能不良者慎用。长期服用本品可降低口服避孕药的作用而导致避孕失败。服药后尿、唾液、汗液等排泄物可呈橘红色。
③链霉素(streptomycin，SM，S)：
1943年美国 S.A.瓦克斯曼从链霉菌中析离得到，是继青霉素后第二个生产并用于临床的抗生素。它的抗结核杆菌的特效作用，开创了结核病治疗的新纪元。从此，结核杆菌肆虐人类生命几千年的历史得以有了遏制的希望。为广谱氨基糖甙类抗生素，对结核菌有杀菌作用。
作用机制：干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。
剂量：肌内注射，一次0.5g(以链霉素计，下同)，每12小时1次，与其他抗菌药物合用;细菌性(草绿链球菌)心内膜炎，肌内注射，每12小时1g，与青霉素合用，连续1周，继以每12小时0.5g，连续1周;60岁以上的患者应减为每12小时0.5g，连续2周。
毒副作用：较大，主要为第8对脑神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋等，严重者应及时停药;对肾脏有轻度损害，可引起蛋白尿和管型尿，一般停药后可恢复，肾功能严重减损者不宜使用;其他过敏反应有皮疹、剥脱性皮炎和药物热等，过敏性休克较少见。
禁忌症：妊娠D类。妊娠、哺乳期妇女禁用。对链霉素或其他氨基糖苷类过敏的患者禁用。肾功能障碍应及时调整剂量。脑神经损害、重症肌无力、震颤麻痹等患者慎用。
耐药性：单独用药易产生耐药性。
④吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z)：
本品对人型结核杆菌有较好的抗菌作用，在pH5~5.5时，杀菌作用最强，尤其对处于酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核菌是目前最佳杀菌药物。本品在体内抑菌浓度12.5μg/ml，达50μg/ml可杀灭结核杆菌。本品在细胞内抑制结核杆菌的浓度比在细胞外低10倍，能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌。在中性、碱性环境中几乎无抑菌作用。
剂量：口服。成人常用量，与其他抗结核药联合，每6小时按体重5—8.75mg/kg，或每8小时按体重6.7一11.7mg/kg，最高每日3g。 不良反应：偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适和肝损害等。
⑤乙胺丁醇(ethambutol，EMB，E)：
对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性。
剂量：结核初治，按体重15mg/kg，每日一次顿服;结核复治，按体重25mg/kg每日一次顿服，连续60天，继以按体重15mg/kg，每日一次顿服。
不良反应：甚少，偶有胃肠不适。剂量过大或长期服用时可引起球后神经炎、视力减退、视野缩小和中心盲点等，一旦停药多能缓慢恢复。与RFP合用有加强视力损害可能。
禁忌症：糖尿病患者须在血糖控制基础上方可使用，已发生糖尿病性眼底病变者慎用本品。
⑥对氨基水杨酸钠(sodium paraaminosalicylate，PAS，P)：
为抑菌药物。本品很少单独应用，常配合异烟肼、链霉素等应用，以增强疗效并避免细菌产生耐药性。
作用机制：可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争，影响结核菌的代谢。与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用可延缓对其他药物发生的耐药性。
剂量：口服每次2～3g，1日8～12g，饭后服。小儿每日200～300mg/kg，分4次服。 静滴每日4～12g(先从小剂量开始)，以等渗氯化钠注射液或5%葡萄糖液溶解后 ，配成3%～4%浓度滴注。
不良反应：食欲减退、恶心、呕吐和腹泻等，饭后服用或与碳酸氢钠同服可减轻症状。
禁忌症：忌与水杨酸类同服，以免胃肠道反应加重和导致胃溃疡。肝肾功能减退者慎用。能干扰RFP的吸收，两者同用时给药时间最好间隔6～8h。
(2)化疗方案：
了解抗结核药物的作用机制并结合药物的副作用是选择联合化疗方案的重要依据。
①长程标准化疗：
1)简介：
采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)和对氨基水杨酸钠(PAS)三联治疗，疗程1.5～2年。治愈标准为病变吸收，处于稳定而不再复发。但因疗程长，部分病人由于症状消失而不再坚持正规用药导致治疗不彻底，常是诱发耐药变异菌株的原因。
2)治疗方案：
开始2个月：每天用链霉素(SM)、异烟肼(INH)和对氨基水杨酸钠(PAS)
以后10个月：用异烟肼(INH)和对氨基水杨酸钠(PAS)(2SHP/10HP)，或2个月链霉素(SM)、异烟肼(INH)和对氨基水杨酸钠(PAS)，3个月每周用链霉素(SM)2次，每天用异烟肼(INH)和对氨基水杨酸钠(PAS)，7个月用异烟肼(INH)和对氨基水杨酸钠(PAS) (2SHP/3S2HP/7HP)。
3)相关实验：
1977年Sutherland总结了25年(1951～1975)药物治疗566例生殖器结核的经验。
所用药物：链霉素(SM)、对氨基水杨酸钠(PAS)、异烟肼(INH)、EMB和利福平(RFP)，将这些药物组合成不同的7种治疗方案。
结论：链霉素(SM)、异烟肼(INH)和对氨基水杨酸钠(PAS)在206例治疗中效果最好。
具体用药：链霉素(SM)1g/d，肌注，共120天，异烟肼(INH) 100g/d，对氨基水杨酸钠(PAS)300mg/d，共18～24个月，随访6.5年，治愈率为87.1%(柯应夔，1992)。
②短程方案：
20世纪70年代以来，国内外学者研究了抗结核药物短程方案，与长程标准方案对照，证明减少用药时间和药量同样可达到治愈效果。近年来倾向于短程化疗方案，以达到疗效高、毒性低和价格低廉的目的。
A.短程治疗要求：
a.必须含两种或两种以上杀菌剂。
b.异烟肼(INH)和利福平(RFP)为基础，并贯穿疗程始末。
c.不加抑菌剂，但乙胺丁醇(EMB)例外，含有EMB时疗程应9个月。
B.治疗方案有：
a.前2个月每天口服链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)，然后每天用异烟肼(INH)、利福平(RFP)和乙胺丁醇(EMB)4个月(2SHRZ/4HRE)。
b.每天用链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)2个月，然后6个月每周3次口服异烟肼(INH)、利福平(RFP)和乙胺丁醇(EMB) (2SHRZ/6H3R3E3)。
c.每天给予链霉素(SM)、异烟肼(INH)和利福平(RFP)2个月，然后每周2次给予链霉素(SM)、异烟肼(INH)和利福平(RFP)2个月，再每周2次给予链霉素(SM)、异烟肼(INH)5个月(2SHR/2S2H2/5S2H2)。
d.每天给予链霉素(SM)、异烟肼(INH)和利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)治疗2个月，以后4～6个月用氨硫脲(T)和异烟肼(INH)(2SHRZ/4～6TH)。
(3)抗结核药物用药原则：
①早期用药：早期结核病灶中结核杆菌代谢旺盛，局部血供丰富，药物易杀灭细菌。
②联合用药：除预防性用药外，最好联合用药，其目的是取得各种药物的协同作用，并降低耐药性。
③不宜同时给予作用机制相同的药物，如链霉素(SM)和卡那霉素。
④选择对细胞内和细胞外均起作用的药物，如异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)。
⑤使用不受结核菌所处环境影响的药物：如链霉素(SM)在碱性环境中起作用，在酸性环境中不起作用;吡嗪酰胺(PZA)则在酸性环境中起作用。
⑥须考虑抗结核药物对同一脏器的不良影响：如利福平(RFP)、异烟肼(INH)、乙硫异烟胺等对肝功能均有影响，联合使用时应注意检测血清谷丙转氨酶。
⑦规则用药：中断用药是治疗失败的主要原因，可使细菌不能被彻底消灭乃至反复发作和出现耐药。
⑧适量用药：剂量过大会增加风险，剂量过小则达不到治疗效果。
⑨全程用药：疗程的长短与复发率密切相关，坚持合理全程用药，可降低复发率。
⑩宜选用杀菌力强而安全性高的药物：如异烟肼(INH)、利福平(RFP)的杀菌作用不受各种条件影响，疗效高;链霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)的杀菌作用受结核菌所在环境影响，疗效较差。
(4)免疫治疗：
结核病病程中可引起T细胞介导的免疫应答，也有Ⅰ型超敏反应。结核患者处于免疫紊乱状态，细胞免疫功能低下，而体液免疫功能增强，出现免疫功能严重失调，对抗结核药物的治疗反应迟钝，往往单纯抗结核药物治疗疗效不佳，因此，辅助免疫调节剂可以及时调整机体的细胞免疫功能，提高治愈率，减少复发率。
常用的结核免疫调节剂有：
①冻干卡介苗(卡提素)：
1)作用：冻干卡介苗(PNS)是卡介苗的菌体热酚乙醇提取物，含BCG多糖核酸等10种免疫活性成分，具有提高细胞免疫功能及巨噬核酸功能，使T细胞功能恢复，提高H2O2的释放及自杀伤细胞的杀菌功能。
2)用量：常用冻干卡介苗(PNS) 1mg肌注，每周2次。与异烟肼(INH)、链霉素(SM)、利福平(RFP)并用作为短程化疗治疗活动性肺结核。
②母牛分枝杆菌菌苗(M.vaccae)：
1）作用机制：一是提高巨噬细胞产生NO和H2O2的水平杀灭结核菌
二是抑制变态反应
1)、用量：用M.vaccae每3～4周深部肌内注射1次，0.1～0.5mg，共用6次。
3)适应症：并联合抗结核药物治疗初始和难治性肺结核。
4)疗效：可缩短初治肺结核化疗疗程，提高难治性结核病的治疗效果。
③左旋咪唑(LMS)：
1)作用：左旋咪唑(LMS)主要通过激活免疫活性细胞，促进淋巴细胞转化产生更多的活性物质，增强网状内皮系统的吞噬能力，故对结核患者治疗有利，但对正常机体影响并不显著。
左旋咪唑(LMS)作为免疫调节剂治疗某些难治性疾病已被临床日益重视。
2)适应症：左旋咪唑(LMS)一般联合化疗药物辅助治疗初始肺结核。
3)用量：用法150mg/d，每周连服3天，同时每天用化疗，疗程3个月。
④γ干扰素(γ-IFN)：
1)作用可使巨噬细胞活化产生NO，从而抑制或杀灭分枝杆菌。常规抗结核药物化疗无效的结核病人在加用γ干扰素(γ-IFN)后可以缓解临床症状。
2)用量：25～50µg/m2，皮下注射，每周2次或3次。作为辅助药物治疗难治性播散性分枝杆菌感染的用量为50～100µg/m2，每周至少3次。
3)不良反应：发热、寒战、疲劳、头痛，但反应温和而少见。
(5)耐药性结核病的治疗：
耐药发生的结果必然是近期治疗失败或远期复发。
1)耐药性：
一般结核杆菌对链霉素(SM)、卡那霉素、紫霉素有单相交叉耐药性，即对链霉素(SM)耐药的结核杆菌对卡那霉素和紫霉素敏感，对卡那霉素耐药者对链霉素(SM)也耐药，但对紫霉素敏感，对紫霉素耐药者则对链霉素(SM)、卡那霉素均耐药。
2)用药顺序：
临床上应按链霉素(SM)、卡那霉素、紫霉素的顺序给药。
初治病人原始耐药不常见，一般低于2%，主要是对异烟肼(INH)和(或)链霉素(SM)耐药，而对利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)耐药者很少见。
用药前最好做培养和药敏，以便根据结果调整治疗方案，要保证至少2～3种药物敏感。如果病人为原发耐药，必须延长治疗时间，才能达到治疗目的。
怀疑对INH和(或)链霉素(SM)有原发耐药时，强化阶段应选择异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)和乙胺丁醇(EMB)，巩固阶段则用利福平(RFP)和乙胺丁醇(EMB)治疗。
继发耐药是最大也是最难处理的耐药形式。
一般是由于药物联合不当、药物剂量不足、用药不规则、中断治疗或过早停药等原因引起。疑有继发耐药时，选用化疗方案前一定要做培养和药敏。如果对异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)和乙胺丁醇(EMB)等多药耐药，强化阶段应选用4～5种对细菌敏感的药物，巩固阶段至少用3种药物，总疗程24个月。为防止出现进一步耐药，必须执行短程化疗法。
2.手术治疗
(1)手术适应证：
①输卵管卵巢脓肿经药物治疗后症状减退，但肿块未消失，患者自觉症状反复发作。
②药物治疗无效，形成结核性脓肿者。
③已形成较大的包裹性积液。
④子宫内膜广泛破坏，抗结核药物治疗无效。
⑤结核性腹膜炎合并腹水者，手术治疗联合药物治疗有利于腹膜结核的痊愈。
(2)手术方法：
如患者要求保留月经时可根据子宫内膜结核病灶已愈的情况予以保留子宫。对于输卵管和卵巢已形成较大的包块并无法分离者可行子宫附件切除术。
(3)手术范围：
手术范围应根据年龄和病灶范围决定。由于患者多系生育年龄妇女，必须手术治疗时也应考虑保留患者的卵巢功能。
(4)特殊情况：
盆腔结核导致的粘连多，极为广泛和致密，以致手术分离困难，若勉强进行可造成不必要的损伤，手术者遇上述情况应及时停止手术，术后结核3～6个月，必要时进行二次手术。
(5)手术前后和手术时用药：
一般患者在术前已用过1个疗程的化疗。
手术如行子宫双侧附件切除者，除有其他脏器结核尚需继续正规药物治疗外，一般术后只需再予以药物治疗1个月左右即可。
如果术前诊断不明，术中发现结核病变，清除病灶引流通畅，术中可予4～5g链霉素(SM)腹腔灌注，术后正规抗结核治疗。
