腰椎滑脱复位内固定手术

摄正、侧、斜位x线片，仔细观察隐性脊柱裂范围，椎体前缘骨赘、骨桥情况，椎体变形及移位程度，作为选择术式和在术中需要采取措施的依据。注意移行椎有助于术中定位。

联系术中摄片监视。

ⅳ度滑脱者需要先行前路松解椎体时，准备腹部和腰部皮肤。

术前练习卧床排尿，手术当日留置导尿。

体位　俯卧位，屈髋、屈膝45°。如需作前路松解者，先仰卧位，后改俯卧位。显露腹主动脉分叉，找到骶中动、静脉，结扎切断。切开骶前筋膜，可触及滑脱椎体，切除滑脱椎体下的椎间盘和前纵韧带。如该椎体前下缘增生多，影响复位者，其增生骨应予以切除。下一椎体前上缘增生也同样处理。贴紧下一椎体上面伸入骨膜剥离器，试抬起滑脱椎体，如能活动，说明已达松解目的。即可关腹，翻身，行后路行走。

后路切口、显露　腰骶部后正中切口，显露l4～s2椎板，直至两侧关节突外方。如为l4滑脱，则显露l3～s2(详见脊柱后侧显露途径)。

切除滑脱椎椎板　对照x线片定位，提拉滑脱椎的棘突有浮动者即为其椎板。该椎板多呈坡位或甚至直立位，须注意辨认。切除峡部不连以下的滑椎椎板，需要时包括下关节突。因为椎体前滑，硬膜囊及神经根也随之移位并受压迫，切除椎板时应注意避免损伤。在峡部不连处常有多量纤维、软骨增生，还有肥厚的黄韧带压迫神经根，需彻底清除减压。此时可见硬膜囊呈 形，轻轻拉开探查其前方，可见滑脱椎体前移，与下一椎体呈台阶样，神经根比较紧张[图2⑴]。

插针定位　首先在滑脱椎体后下缘两侧找到神经根，各向外侧牵开。于其内侧沿滑脱椎体下面各插入一支克氏针，以观察滑脱椎体的倾斜度并作为弓根插针的引导。再于滑椎横突联线上、乳头状突外缘、副突上沿定点，钻一小孔，经孔插弓根克氏针，与间盘引导针平行，向前内斜15°，直达椎体。摄腰椎侧位片观察两支钢针的位置和关系。如达到与椎体上缘基本平行，即可沿此方向拧进螺钉。如不符合要求，则须测出以间盘导针为准需要矫正符合要求的角度，重新定出拧进螺钉方向。同时，测量弓根克氏针进入的深度，以指导螺钉进入的椎体的深度[图2⑵]。

拧入椎弓根螺钉　拔除椎弓根钢针，根据x线片显示的弓根钢针的满意方向，或根据测定的以间盘钢针需要调整的角度，用四角套筒扳手将椎弓根螺钉拧入椎弓根和椎体，一般为5～0cm的深度。拧入螺钉步骤要求一次完成，如草率拧入，造成方向错误，需要二次改向拧入，势必减弱骨质对螺钉的把持力而引起松脱。螺钉进入椎体的深度，要求为椎体前后径的80%以上[图2⑶]。

钢板柄插入骶孔　先显露s1后孔，电凝止血。检查其上缘骨质有无缺损。如有缺损，则钢板三角形交界突起将无支点可依，应即换用s2孔。先用骶孔剥离器紧贴骶孔的后下缘细心伸入分离骶神经根和血管，直达骶前孔。将滑脱钢板柄部沿剥离途径缓慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵于骶后孔上缘。一侧插入后，插另一侧。骶后孔形状多异，大小不同，需要时，可将下缘和侧缘作适当修整、扩大，以能容纳柄部为限，但不可破坏其上缘，以免减弱支点承重力。待柄部插入妥善后，应摄片检查证实柄端是否勾住骶前孔下缘;同时观察检查椎弓根螺钉的方向、深度与位置，并予以调整达到要求。注意钢板分左、右，不能错放。

复位滑脱椎体　摄x线片显示一切妥善后，即可试将钢板长孔套在椎弓根螺钉上，检查钢板体柄夹角，必须使钢板体部和椎板之间距至少要2倍于椎体滑脱距离，可用折弯器调整。然后拧上复位螺母，用套筒扳手在两侧交替逐渐施进螺母。对滑脱严重者可用脊柱撑开器撑开椎间，用撬骨复位器插入滑椎下间盘撬拨帮助复位。有时，可因峡部近端及横突前移至下脊椎上关节突的前面，影响复位，可以将上关节突部分切除。待滑脱椎体渐被复位，直至椎体台阶状完全消失为止[图2⑷]。此时，可见硬脊膜囊、神经根变直、变松。摄x线片证实复位满意后，套上固定螺母以强化固定，防止松脱。

椎体间植骨融合　向左、右轻轻拉开硬脊膜囊，显露滑椎下间盘，用特制环锯切除左、右两侧的部分间盘及其上、下椎体直至松质骨[图2⑸]。如骨质切除不足，应用圆凿扩大。环锯深入椎体约5～3cm，不可过深，以免损伤椎体前方的腹主动脉和下腔静脉。继之，在髂骨后部用大一号环锯取5～3cm长圆柱形骨块，植入椎体间环锯孔内，行椎体间融合，捶击植骨块至与椎体后面相平，不使骨块突入椎管。

缝合　彻底止血，冲洗伤口，取脂肪片覆盖硬膜外腔和包绕神经根，固定其边缘于周围软组织。置胶管负压引流，于切口旁小切口引出。逐层缝合。