腰椎界面内固定

简介：用界面固定技术治疗下腰椎不稳症，选择此种设计用于治疗下腰椎的失稳，较之其他术式具有更多的优点，且在操作上易于掌握。界面内固定的临床意义：a.早期制动确实，可使患者早日下床：绝大多数患者可于术后10～14天下床，并逐渐在室内外行走，减少了因长期卧床而引起的各种并发症与心理障碍。b.勿需另行切(取)骨植骨：术中可利用切取或刮下的骨块，将其充填至内固定器腔中，通过周壁上的孔隙与施术椎节融合，从而避免了取骨所引起的并发症。c.可使患者早日重返社会：由于患者可早日下地活动，不仅腰椎局部及全身功能康复快，且可早日重返社会，从而提高了其生活质量与康复的信心。从目前来说，上述认识表明：无论是对早期椎节的稳定还是对后期的椎节骨性融合，均具有良好的疗效，因此值得推广。

术前准备

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①患者准备：除按腰椎后路或前路手术常规进行术前各项准备外，主要是对施术椎节做详细的影像学测量，获取正确数据，以便于选择相应型号的植入物。
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A.X线摄片：主要为后前位及侧位。
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B.CT或MRI检查：测定椎节前后径长度及观察周围组织状态。
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②选择相应尺寸的植入物：
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A.长度：椎节前后径小于30mm者，选用20mm长度的Cage;椎节前后径大于32mm者，则用26mm的Cage;椎节前后径介于30～32mm之间者，可选用23mm规格的Cage。要求Cage距椎节前缘及后缘均大于3mm。前路施术时，Cage的长度一般较大。
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B.直径：对椎节狭窄者，选用14mm规格;对椎节明显松动不稳者，一般用16mm规格。前路手术时可酌情选用16mm或18mm规格。原则上要求植入物能支撑椎节的正常高度，并嵌入上下椎体内各2～3mm。椎间隙高度测量。椎节前缘上下间距为WX，椎节后缘上下间距为YZ，取两者平均值即可。
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③术前检查：除前述的影像学检查外，尚应注意以下内容：
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A.详细的病史：包括现病史及过去史。既往有手术史者，可因瘢痕组织的存在而增加手术的难度，易出现并发症;曾有脊髓造影或椎管内药物注射史的病例，易伴有粘连性蛛网膜炎而影响手术疗效。
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B.全面的体格检查：除用于确诊的全面查体外，尤其应注意神经系统方面的检查，包括肌力、感觉及反射等，并详细记录,以便手术前后对比。肥胖、身材矮小及腰部畸形常增加手术的难度及并发症发生率。在双椎节以上病变者，疗效亦受影响。
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C.必要的辅助检查：包括血、尿、便常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及其他相应的影像学检查等。

手术过程

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后路手术步骤：
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①麻醉：以全身麻醉为宜，亦可选用局部麻醉或硬膜外麻醉，但后两者对腰部肌肉放松的效果较差。
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②体位：取俯卧位，酌情选用弓形架。
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③切口：后路正中纵形切口，长度12～16cm。
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④显露病变椎节：依序切开诸层，分离双侧骶棘肌，显露棘突两侧椎板及椎板间隙，切开棘上及棘间韧带后再切除黄韧带，即显露患节硬膜囊。
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⑤Cage植入技术(以CHTF植入物为例)：A.插入锯芯：先用尖刀将施术椎节后纵韧带横形切开，用髓核钳摘除内容物，再将直径9mm的第三代锯芯插入椎间隙，深度为15mm。一般从侧后方插入较为安全，但需避开(或牵开)脊神经根。
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B.环锯钻孔：选用与锯芯配套的环锯套至锯芯外方，并向深部钻入。其深度可根据锯心上的刻度掌握，一般为25～30mm。
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C.摘除椎节内组织：当环锯探至25～30mm时，应连同椎节内组织一并取出，包括椎节内的髓核、软骨板及其下方的骨质。术时应注意保护硬膜囊及脊神经根。为避免伤及两侧的神经根及其周围血管，可选用相应型号的C拉钩。或垫以棉片加以保护。之后，用髓核钳摘除椎节内的残留组织，并用冰盐水冲洗干净。
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D.用丝锥攻出椎节内螺纹阴槽：选用同型号的椎节内螺纹模具——丝锥，沿椎节环锯钻孔的方向均匀用力向深处攻入，深度约25～30mm。而后旋出，清除残留物，并冲洗干净。
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E.旋入Cage：用Cage装入器将选好的界面植入物(腔内为碎骨块充填)按顺时针方向植入椎间隙内。其前后位置以距椎体前缘3mm为宜;上下方位置应呈对称状，使植入物上下两侧均匀地嵌入至上下椎体骨松质内，以便新骨长入。视椎节长短及Cage规格不同，可旋入1枚或2枚。之后，将局部冲洗干净，术野留置吸收性明胶海绵1或2块。
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F.依序缝合切开诸层：术毕检查局部无异物存留，再次冲洗后，依序缝合切开诸层。
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前路手术步骤：
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①麻醉：多选用全身麻醉或硬膜外持续麻醉。
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②体位：仰卧位，术侧腰部略垫高10°～15°。
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③切口：根据病情及施术者习惯不同可酌情选择以下切口中的一种。
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A.前旁正中切口：主要用于体形较瘦者。按常规消毒、铺单后，沿腹直肌鞘外缘(为避开下腹部大血管，多自左侧进入，但对病变在右侧者仍以右侧进入为妥)切开皮肤、皮下组织，并用治疗巾缝合保护术野后，沿腹直肌鞘外侧缘内侧0.5～0cm处先纵行切开腹直肌前鞘，之后将腹直肌推向内侧，暴露腹直肌后鞘(其下方甚薄，在分离时应注意)，将其纵行切开即达腹膜外。
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B.前正中切口：即沿中线切开，暴露腹膜外间隙，较前者少用。
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C.斜行切口：系常规的下腹部麦氏手术切口，视施术椎节部位不同而使切口偏向上方或下方。切开皮肤和皮下组织，并用治疗巾缝合保护切口，剪开腹外斜肌鞘膜及分离肌纤维后，用直血管钳头部穿过手术野中部的腹内斜肌及腹横肌，并与助手相交替地将肌肉向两侧分开达腹膜外方(切勿过深)。当可伸入手指时，术者一手持刀柄，另手用手指(食指和中指)将腹内斜肌及腹横肌深部肌肉向患者头侧分离，术者与助手各持一中弯血管钳在距裂口5cm处将该组肌肉对称钳夹、切断并结扎缝合之。如此反复多次达切口长度而终止。之后，用手指将腹膜及内脏推向右侧。
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下腰椎的定位一般多无困难，主要根据腰骶角这一较为明确的解剖特点。为避免错误，术中尚应摄片或在C臂X线机透视下定位。
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④保护或结扎邻近血管：由于作者提倡侧方(一般均系左侧)入路，因此无误伤对性功能起主导作用的骶中神经的机会。对侧方的血管支应用带线的棉片加以保护;如果其腰动脉或静脉支(或其分支)妨碍手术操作，则需在充分暴露的情况下，用长直角钳将该血管游离后，贯穿中号结扎线做双重结扎。当证明结扎线确实后，将其剪断。之后，用包以棉垫的大S拉钩，将椎体前方的大血管轻轻牵向对侧。并充分显露椎体侧方。
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术中应注意骶前静脉丛。当其远端受压后，由于静脉丛腔内空虚而塌陷呈闭合状，其外观与一般腹膜后组织无异，因此易在分离时将其撕破或切开(误认为前纵韧带等)而引起大出血。一般均可避免，万一发生，采用吸收性明胶海绵压迫即可达止血目的，并注意补充相应的血容量。
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⑤摘除髓核：对同时伴有髓核后突或早期脱出者，应在置入Cage前将病变的髓核摘除(无髓核病变者则无需此步骤)。具体操作如下：
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A.切开前纵韧带：以病节椎间隙左侧为中点(相当于椎体侧方中部)，用长柄尖刀将前纵韧带做“十”字形切开，长度约2cm×2cm，并将其向四周剥离以显露出纤维环外层的纤维。
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B.切开纤维环：再用尖刀将纤维环软骨做“十”字形切开，深度约5～7mm。
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C.摘除髓核：多在牵引下操作。具体步骤为：先用小号带刻度的髓核钳按预定深度(腰5～骶1及腰4～5处一般为5～0cm)沿椎间隙边向深部插入边将内容物向外缓慢拔出，一般多系留于椎间隙内的髓核组织;与此同时，突出至椎管内的髓核已呈碎裂状，应反复多次，并更换中、大号髓核钳，尽可能彻底地将其摘除。操作时应自浅部逐渐伸向深部。
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由于椎间隙呈中央厚、边缘薄的扁平状形态，因此，当髓核钳达椎间隙后缘时可有阻力感，且不易穿过(在非使用暴力情况下)，因此，较为安全。
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对残留的小碎块，或在椎间隙狭窄者，可选用特种薄型髓核钳摘除之。但操作时应注意切勿过深，一般将口径相当的一段导尿管套在髓核钳柄预计深度处以便于观察。
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于5min后再次摘除残留的髓核。此系日本著名脊柱外科专家中野升提出的经验，此时多可取出残留的髓核组织，且其体积并不碎小。作者亦在施术中证实这一现象，此可能系当大块髓核摘除后，椎间隙由于压力降低而将椎管内或椎间隙边缘处的碎块吸至中部之故。
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D.冰等渗氯化钠注射液冲洗局部：确认髓核摘除完毕后，用5～10℃的冰等渗氯化钠注射液反复冲洗椎间隙，以清除椎间隙内细小的碎块。
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E.吸收性明胶海绵置入：将吸收性明胶海绵一小块分2次、做成条状插至椎间隙后方的后纵韧带前方。
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⑥界面内固定器植入技术：与后路手术相比较为简便，但应注意植入物的位置及方向。具体操作步骤如下所述。
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A.环锯钻孔：取外方直径为11、13或15mm的环锯(前者为小号，后两者分别用于采用中号或大号植入物者)，沿原切口、于前纵韧带下方钻入椎节中部，切取椎间隙组织以及上、下椎板和部分骨松质。而后，对取出的组织进行观察，并将骨组织留做植骨用。
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B.旋出椎节内阴槽：选用与植入物大小相当的螺纹模具(丝锥)沿环锯钻孔方向均匀用力向深部钻入。在椎节上下两端呈对称状均匀旋入，达预定深度(25～30mm)后即旋出，并清理术野。
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C.旋入界面内固定装置：将相应型号的Cage植入物(腔内有碎骨块嵌入)套至装入器上，按顺时针方向钻至深部，使其恰巧卧于椎体中部，并注意上下、左右及前后方向的对称;或是取斜行插入。
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根据临床经验，每个椎间隙置入1枚Cage即可，或似后路手术状分左右各置入1枚，亦可采取斜行植入的方式，视病情及医师习惯而定。但手术操作需将椎体前方血管牵向左侧，切开前纵韧带，自椎节前方锯骨、植入。其操作要领同后路手术。
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D.缝合切开的前纵韧带：局部用冰盐水反复冲洗后，留置吸收性明胶海绵，将切开的前纵韧带以粗丝线缝合。
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