肿瘤细胞减灭术

如发现有胸水，应于术前予以处理。多于术前予以穿刺、放水，较多时应该放置胸腔闭式引流或留置胸腔穿刺管，并且于术前尽量放空，同时，行肺功能检查和麻醉科会诊。如果胸水较少，且为单侧，肺功能正常，可以征求麻醉大夫的同意而暂时不放胸水。

如高度怀疑胃肠道转移或不能除外消化道肿瘤，术前应全面胃肠系统检查，包括钡餐、钡灌肠、胃镜及纤维结肠镜检，以了解消化道是否受累，以及受累的部位和程度。

肾血流图检查以了解肾功能的基本状况，并能够为术后化疗提供参考。如疑输尿管受压，应该行静脉肾盂造影。

盆腹腔B型超声扫描，以了解肿块的大小、质地以及累及范围。

条件许可时应行淋巴造影(目前很少采用)，以估计腹膜后淋巴结是否受累，以及受累的范围和程度。

术前如发现贫血、营养不良或电解质紊乱时，应予纠正。

合并腹水的病例，术前应通过穿刺放水，并将腹水量减少至最低限度，以免术中大量腹水骤然流失，引起循环改变甚至休克。

(一)探查(Exploration)

探查应当注意以下一些内容：

切口

切口应正中或左旁正中切口，并且应该够大(根据切除肿瘤的部位进行调整)。基本上打开后能看到胃，因为经过用牵开器牵开之后，或者用拉钩之后，你能看见腹腔里面的所有的器官，腹膜的表面都能看到，还能摸到，这个口子才是合理的。

放水

如果腹水量比较大的话，应该在术前分期分批的把它放孔，最好做手术当天没有太多的腹水是最好的。如果术前没有很好的放水，那么在术中肾胶体渗透压很重要的，这种大量的腹水的瞬间留出会造成循环的不稳定。再加上手术当中出血比较多的话，那这个手术经常会不理想，因为在拼命的纠正血压，而不能去正常的去切除肿瘤。放水应当注意速度。

应观察和触诊肿瘤和器官，以及肿瘤累及的范围和程度，并对进一步手术进行评价。

(二)网膜切除(Omentectomy)

通常在进行肿瘤细胞减灭术第一步就是把网膜切除。所以打开肚子之后，在探查完之后，就要把网膜拉出来。如果网膜跟周围有粘连，应该先把那些粘连分离开。

切除网膜的方法分为以下几种情况：(1)当网膜受累不重时，将网膜向上牵拉，于网膜和横结肠间的间隙进入;(2)当受累较重，无法判断网膜与横结肠的间隙时，可以从胃大弯处开始切除;(3)当网膜受累极其严重，以至于网膜明显挛缩时，可以从网膜的中部将网膜饼劈开，沿着肠管的表面向两侧延伸，切除网膜。

如果网膜大部份或完全被肿瘤所替代，应该先把重点放在切除网膜，是手术中最重要的部分，即肿瘤细胞减灭，也是手术的意义所在。

(三)盆腔肿瘤的切除(Resectionofpelvictumor)

盆腔肿瘤的切除，要分离任何肠管与盆腔器官的粘连，铺垫肠管(铺天盖地)，要使用自动牵开器，胸腔牵开器好用。可以用双爪钳或两把直Kocher钳将子宫提起。

盆腔肿瘤的切除也基本上有两种办法。一种是当盆腔腹膜受累不重时，可以仅行全子宫双附件切除(即肿瘤切除)，这是我们常规的方法。这种方法进入腹膜后的路径(即开始手术的路径)有几种，即侧腹膜、圆韧带和骨盆漏斗韧带。

还有一种，就是当腹膜严重的受累，盆腔已经失去的正常的解剖，完全判断不了这些结构，甚至它侵犯的都很严重的时候，按正常的途径进行子宫切除是很难的。这时，就应当采用所谓的“卷地毯”的方法进行手术，即行全子宫双附件切除(即肿瘤切除)及盆腔腹膜切除。

在进行盆腔肿瘤的切除，尤其是进行进入腹膜后途径切除的时候，要特别小心输尿管，一定要看清楚输尿管再进行卵巢的这个切除。术中明确输尿管走行是减少损伤的重要措施。

子宫直肠窝的肿瘤如果切除困难，可以先行子宫切除，将阴道后壁切开后，再将肿瘤自肠管剔除(反向切除)或将肿瘤自直肠表面切出。

(四)直肠乙状结肠切除(ResectionofRectosigmoidColon)

肠切除在我们卵巢癌肿瘤细胞减灭术当中是比较常见的，而乙状结肠直肠的切除就更加的常见，有10-20%的患者需要行直肠乙状结肠切除。

要不要进行直肠乙状结肠切除主要取决于几方面：(1)有无直肠乙状结肠梗阻，是不是必要切除;(2)局部肿瘤量的多少;(3)肿瘤和肠管的粘连或浸润程度;(4)是否有助于达到理想的肿瘤细胞减灭;(5)是否接受造瘘，术前或者术中一定要跟病人或者家属交代;(6)上腹腔或腹膜后有无无法切除的病灶，如果有很多无法切除的病灶，你也没必要大动干戈。

(五)小肠切除(SmallintestinalResection)

小肠切除比直肠乙状结肠切除要少一点，但是也很常见，接近10%的患者需要行小肠切除。

在下列情况下需要行小肠切除：(1)小肠梗阻或即将发生;(2)部分大段肠管受累;(3)肠管表面肿瘤剔除后血运不好，尤其是系膜受损严重;(4)肠管损伤无法修补，一般认为肠管周径的50%受损时应该切掉;(5)切除肠管有利于达到理想的肿瘤细胞减灭。

(六)泌尿道的切除(ResectionofUrinaryTract)

泌尿道的切除在肿瘤细胞减灭术当中相对少一点。在卵巢癌的病人当中，输尿管的受压远远多于输尿管的浸润，输尿管的损伤远远多于输尿管的切除。输尿管末端损伤可以行膀胱种植;其他部位的输尿管损伤，尤其比较高危的受损，比较麻烦，多需要吻合，如果你大段的切除了，吻合起来很难，通常要做造瘘，或者用其他的一些途径，比如借助一下肠管，这就很麻烦了。

另外，膀胱上的肿瘤可以进行部分膀胱切除，如果能剔的很干净，是可以的。实际上，膀胱修补后特别不容易漏，要比肠管好的多。有时膀胱受累严重，保护膀胱最好的方法是切开膀胱，再切除肿瘤，因为切进膀胱之后用手把膀胱托起来，这样想怎么剔就怎么剔，这样膀胱漏的机会会很少。而且，手进入膀胱之后，可以把任何一个薄弱地方都给探查清楚，以后再进行修补。尤其在膀胱比较低的位置，接近膀胱颈、膀胱三角区的地方受损很麻烦，那个地方漏，几乎就不好修，除非这个人天天倒立着，她倒立着一定能长上，但这人不可能天天倒立。

(七)脾切除(Splenectomy)

肿瘤细胞减灭术当中脾切除也经常遇到，5-11%的患者脾脏受累。

脾脏受累的部位主要有以下几处：(1)脾门多见，常常是大网膜饼所致;(2)脾包膜;(3)脾实质。

实际上，真正的肿瘤脾的累积并不是特别常见的，我们切脾要比肿瘤累及脾要多得多，应该说更多的是由于手术中操作所致的脾破裂。最主要的原因是切除大网膜的时候，尤其切除网膜柄的时候，过度的牵拉会造成脾门的损伤，或者脾的损伤。这样的话呢，会造成不得已而切脾。脾切除要注意一些并发症，有出血、感染、血栓栓塞、血胸、血气胸、左侧胸水、胰尾损伤、胃损伤等。胰尾的损伤最麻烦。做手术的时候，把脾、胰、胃从脾门啊完整的剥出去而不受损伤是最理想的。胃损伤是比较好处理的，其关键是要及时的发现。

(八)横膈肿瘤的切除(ResectionofDiaphragmaticTumor)

横隔肿瘤的切除现在越来越重视。横隔肿瘤的切除手术中，为了获得更好的手术空间，切口需要延长至剑突，肝镰状韧带需要全部切开，并且将肝脏向下压。当肝脏跟脾之间有大概20、30公分大的一片空间时就可以去做横隔的去切除。千万不要只有一个缝的大小就去做，那样很狼狈，而且也很危险，容易出现并发症。

横隔的手术方法有很多，包括：(1)横隔剥除;(2)锐性局部切除;(3)电烧;(4)氩气刀;(5)CUSA;(6)特殊器械。在欧洲、美国提倡做横隔剥除，也就是当横隔都是肿瘤，而那其他地方又不是很多时，进行横隔腹膜的剥除会达到理想的肿瘤细胞减灭术，并且连通肿瘤大片的横隔应该跟腹膜一起剥除。这个地方呢只要止好血就行了，肝会很快跟横隔的基层粘连。要注意的是，在剥除的时候注意层次，注意横隔的损伤。锐性的局部切除，就是用剪刀或者用电刀，用电刀时要注意不要扎到横隔里面去。实际我们还有一个挺好的办法，就是把那横隔拉近了之后，用比吃饭的大勺子大点勺刮横隔，可以把瘤子完全弄的干干净净的，最后用氩气一烧，这个横隔会干净。这个方法我们用了很多年。现在用CUSA可能更文明一点，也更贵一点。很多时候还是先用比较粗的办法，把它给切掉。

在横膈肿瘤的切除手术时，横隔损伤修补应当注意以下事项：(1)进入胸腔需要告知麻醉师，缝合时需要配合;(2)横隔缺损大，需要间断缝合，如果张力大需要合成材料的补片;(3)如果横隔损伤比较重，应该放置胸腔闭式引流，这就比较安全。

横隔肿瘤的切除会有很多可能的并发症需注意：(1)血胸、气胸、血气胸;(2)膈动脉损伤;(3)膈神经损伤;(4)心包损伤;(5)肺损伤;(6)下腔静脉损伤。

(九)腹膜后淋巴结切除(ResectionofRetroperitonealLymphnodes)

肿瘤细胞减灭术当中，腹膜后的淋巴结切除是一个很重要的部分，也是难点。腹膜后淋巴结切除包括盆腔淋巴结切除和腹主动脉旁淋巴结切除。淋巴结的切除应该整片的切除。手术方式有不同种。

盆腔淋巴结切除(ResectionofPelvicLymphnodes)

常用的手术方法有以下几个途径(入路)：

(1)由腰大肌表面开始。首先沿腰大肌表面开始，暴露生殖股神经，然后沿着髂外动脉分别向上向下将淋巴脂肪组织成片向内侧切除。切除的顺序是由外向内，由下向上，由浅入深。最后将淋巴自髂内动脉表面完整成片切除。由腰大肌表面开始的途径是目前比较流行的手术方式，它的特点是容易暴露和保护生殖股神经和闭孔神经，并且不容易损伤盆底的静脉。

(2)由髂血管的末端开始。首先自髂血管的末端开始，仔细暴露出横跨髂外动脉的旋髂深静脉，并进一步暴露出生殖股神经，然后将淋巴脂肪组织整片的切除。切除的顺序是由下向上、由外向内、由浅入深，最后结束于髂内、外分叉处和髂内静脉的起始部。由髂血管的末端开始的途径的特点是，首先将横跨髂外动脉的旋髂深静脉显露出来，以后血管表面的操作将十分顺畅(大刀阔斧、一马平川)，可视效果好，适合手术表演，适合采用剪刀操作，也适合那些喜欢用电刀进行淋巴结切除的同道。

(3)由髂外动脉接近髂总动脉的表面开始。此处是最容易判断的，因为此处几乎是裸露的。沿着髂外动脉表面纵行打开淋巴脂肪组织，并且逐渐向上向下延伸再沿着髂内动脉的起始部表面纵行向下打开表面的淋巴脂肪组织，直至脐韧带。切除的顺序是由上向下、由两侧向中间、由浅入深，将淋巴脂肪组织于髂血管的末端即旋髂深静脉的表面切除。这种方式是最传统或最经典的的手术方式，是多数同道开始学习和实践的主要方式。有时判断闭孔神经有困难，并且结束时要小心旋髂深静脉的损伤。

盆腔淋巴结切除应当注意以下事项：(1)血管表面的操作尽量应该沿着血管的长轴;(2)血管侧方的操作尽量应该和血管的长轴垂直;(3)任何操作均应该动作轻柔，避免暴力;(4)注意髂外、髂内静脉及其属支;(5)注意保护闭孔神经和闭孔静脉。

腹主动脉旁淋巴结切除(ResectionofPeri-aorticLymphnodes)

腹主动脉旁淋巴结切除是肿瘤细胞减灭术当中的一个难点。主要原因有几点：(1)解剖结构十分复杂;(2)易损伤肠系膜血管;(3)易损伤肾血管;(4)易损伤下腔静脉;(5)易损伤输尿管;(6)易损伤交感神经(腰内脏神经、腹下上丛);(7)易发生乳糜漏。

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