子宫肌瘤剔除术

术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。

切口　下腹正中切口或耻骨联合上横切口。

探查　了解子宫肌瘤所在的部位、大小、数目，以决定子宫切口。

阻断子宫血供　行宫体部肌瘤切除前，在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口，贯穿置胶管止血带，束扎子宫动、静脉，暂时阻断其供血(图1)。如手术时间较长，每10～15min放松止血带1min。术时亦可向子宫肌层注宫缩剂，以减少术时出血。

壁间肌瘤剔除　在肌瘤表面血管较少的部位，视肌瘤大小行纵形、梭形或弧形切口(图2)，深至肌瘤包膜，沿包膜表面钝性分离(图3)，至基底部血管较多时，可钳夹后切出肿瘤(图4)，缝扎残端(图5)。用可吸收线行“8”字或连续缝合肌层1～2层(图6)。缝合时注意避免出现死腔。浆肌层用0号可吸收线间断或连续褥式缝合(图7)。对多发肌瘤，应尽可能从一个切口切除多个肌瘤。靠近宫角部的肌瘤，切口应尽量远离宫角部，以免术后瘢痕影响输卵管通畅。

浆膜下肌瘤切除　此类肌瘤常带蒂，可贴近子宫壁夹住瘤蒂，切除肌瘤(图8)。瘤蒂较宽时，可在基底部做一梭形切口(图9)，切除肌瘤及子宫瘤蒂部的浅肌层。

粘膜下肌瘤切除　若肌瘤明显突入宫腔，需进入宫腔内切除肿瘤，缝合肌层时，应避开粘膜层，以免内膜植入肌层，人为造成子宫内膜异位。对带蒂的粘膜下肌瘤，可经阴道进行切除。

宫颈肌瘤剔除　应了解肌瘤与膀胱、直肠及输尿管的关系。对宫颈前壁肌瘤，先打开膀胱反折腹膜(图10)，锐性分离膀胱至肌瘤下缘及侧缘(图11)，切开宫颈前壁组织至肿瘤表面，沿肿瘤包膜钝性分离至基底部，钳夹、切除肌瘤，残端缝扎。宫颈肌层用可吸收线行“8”字或连续褥式缝合1～2层(图12)，并缝合膀胱腹膜反折(图13)。

若为宫颈后壁肌瘤，应先打开宫颈-直肠间隙反折腹膜，推开直肠，再剔除肌瘤。

对宫颈巨大肌瘤，可先打开阔韧带后叶，找到输尿管，必要时切开输尿管隧道，游离输尿管，再作肌瘤剔除(图14)。

关腹　分层缝合腹壁各层。