胆囊造瘘术

简介：胆囊造瘘术是一种较简单的急救手术，目的在于引流胆汁、降低胆压，消除胆道炎症，对耐受力极差而又必须及时引流解除梗阻的胆囊炎或胆石病的重危病人，能挽救生命，改善全身及局部情况，为再次手术打下基础。这种手术必须在胆囊管及肝总管无梗阻时才能奏效。现在，由于大部分病人可行一期胆囊切除，以及胆囊穿刺置管引流术的运用，故此手术已较少应用。

术前准备

1
纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
2
应用广谱抗生素控制感染。
3
黄疸病人凝血机制多较差，术前需用维生素k，术中应用止血剂静脉点滴。
4
重症病人应输血。
5
中毒性休克病人应积极抢救休克治疗，但经一段时间抢救，休克仍无好转者，则应边抢救边手术。
6
有肠麻痹或腹胀者，术前行胃肠减压管减压。

手术过程

1
体位：仰卧位，头胸部右腰部稍垫高，膝下放软垫使腹肌松驰。
2
切口　一般采用右上腹直肌切口，长约12cm，若病人肥胖或肋弓角宽，也可用肋缘下斜切口(kocher'sincision)，外侧勿超过第9肋尖，不然将影响到很多运动神经。
3
探查　由于病情严重，不宜行广泛探查，主要检查胆囊及胆道系统。观察胆囊的位置、大小、颜色、有无充血、水肿、坏死穿孔，胆囊肉有无结石、蛔虫，尤其是胆囊颈部有无结石嵌顿。胆囊如无坏死穿孔，可轻挤胆囊，试验能否排空，以证明有无结石梗阻[图1⑴]。胆囊周围粘连是保护胆囊的自然屏障，若不妨碍探查，最好不全部分离。病情允许时，应进一步探查胆道，再探查肝、脾、胰等。
4
穿刺减压　显露胆囊底部，其周围以盐水纱布垫隔离保护。选定距肝面下2cm处作造瘘，先在胆囊壁上作一直径为1cm的荷包缝合，暂勿结扎。轻轻提起缝线，在其中央穿刺，抽出胆汁减压。观察胆汁颜色、混浊度，有无脓性改变，并送镜检及培养[图1⑵]。
5
胆囊造瘘　在穿刺孔区用尖刃刀戳一小口[图1⑶]，切口大小以能进入示指为合适。用吸引器吸尽胆囊内胆汁。如发现有胆囊结石，应用刮匙或取石钳取出结石[图1⑷]。必要时，以手指伸入胆囊内探查有无结石遗留。有时胆囊内有多数小结石，可用生理盐水纱布擦出。胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔推挤，将结石移至胆囊内再取出[图1⑸]。胆囊内放入一条蕈状或伞状管，深约3～4cm。将胆囊壁切口的浆肌层向内翻，拉紧荷包缝线并结扎。于荷包缝扎线以外0.5cm处，再作一荷包缝合、结扎固定[图1⑹]。如胆囊切口较大时，可用丝线将胆囊切缘作全层间断缝合，外层再褥式内翻缝合[图1⑺]。如胆囊壁有坏死区域，则可用大网膜一部分覆盖在胆囊壁上保护，引流管穿过网膜引出[图1⑻]。但在一般情况下无此必要，以免增加组织粘连，增加二期手术分离的困难。
6
处理引流管，缝合腹壁　吸尽腹腔脓液后，在胆囊下放一条香烟引流，与胆囊引流管一起自右侧腹壁另作一小口引出。引流切口不可太紧，以免拔香烟引流时造成困难。也可将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针[图1⑼]。引流管在腹腔内行径需注意勿使扭曲或过紧。引流管在皮肤缝合处固定一针，以防脱落。香烟引流用安全针固定[图1⑽]，以免滑入腹腔。把大网膜覆盖于胆囊周围，预防胆汁渗漏及胆囊与胃肠粘连，为二次手术创造有利条件。
7
逐层缝合腹壁切口。引流管宜用纱布卷垫起，固定在腹壁上[图1⑾]，以防脱落和扭曲。
8
如胆囊病变轻轻，胆道压力不高，胆囊胀大不明显时，病变可能主要在胆总管、肝总管或肝内胆管，病人即使有黄疸、高热或中毒性休克症状，也不应做胆囊造瘘术。应该探查胆总管、肝总管，解除病源，并做胆总管的t形管引流。