动脉瘤切除和血管移植术

简介：闭塞性手术虽能根治动脉瘤，在四肢主要动脉被闭塞之后，也很少发生坏疽，但其功能很难完全恢复，往往遗留慢性缺血(如间歇性破行，皮肤发凉、水肿、溃疡，肌肉萎缩等)征象。因此，对于主要动脉的动脉瘤治疗原则，应当是争取切除瘤囊和修复动脉的通道。(一)动脉瘤切除和血管移植术(二)动脉瘤切除和动脉修复术对于小型动脉瘤，切除瘤囊后可直接缝合修复管壁[图2];或作楔形切除横行修复[图3]。只要部分动脉壁尚健全，均可进行修复。(三)动脉瘤切除和动脉端端吻合术小型瘤囊切除后，动脉缺损在2～3cm之内者，两端吻合应是首选的方法。也可不作切除而仅旷置瘤囊，作两端吻合。但若缺损过长，则须作血管移植。

术前准备

手术过程

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以腘动脉瘤为例。
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体位　侧卧位，伤肢在下伸直，健侧屈曲。
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控制动脉近端　大腿放好止血带，以备必要时使用。
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切口、显露　腘窝处作一横切口，将其外侧端向上，内侧端向下延伸。也可用中线纵行切口。拉开上、下皮瓣，显露肌肉和深筋膜。切开深筋膜，用圆头剪开细致分离后向两侧拉开。再把内侧肌肉拉开，充分显露胫神经和腘静脉[图1⑴～⑷]。
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分离胫静脉、切断腘静脉　分离胫神经并用线拉向外侧，注意勿损伤其通向腓通肌内侧头的分支。腘静脉后壁常与动脉粘着，可不必分离，而将其分支结扎、切断[图1⑸⑹]。然后，将近、远端结扎、切断。
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控制腘动脉　腘动脉近端常扩大弯曲，位于切口深部稍偏内侧，细致分离后，绕一纱布带以备加用血管夹[图1⑺]。再将腘动脉远端分离后，也绕一纱布带备用。
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切除瘤囊　紧靠瘤囊进行分离，先从一侧开始，逐一分离、钳夹、切断及结扎其动脉的所有分支后再处理另一侧[图1⑻]。然后，将20mg肝素注入瘤囊内，随即各用一血管夹阻断腘动脉的近、远端，并在靠近瘤囊处分别切断[图1⑼]。最后提起瘤囊的一端，将其后壁从腘窝深部逐渐分离出来，完整摘除瘤囊。如有紧密粘连，则不必勉强进行，可将部分瘤囊壁留下。
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血管移植
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⑴选一合适的人造血管，其直径最小要8mm。如动脉小于6mm，或其远段血运不佳者，应改用大隐静脉移植。腘动脉远端可剪成斜形，以便与较大的人造血管吻合。
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⑵先从动脉近端开始吻合。安置两侧的外翻褥式定点缝合，结扎后按二定点吻合法作前、后壁连续缝合[图1⑽～⒀]。
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⑶近端吻合完毕后，用手指夹紧人造血管的末端，暂时稍稍松开动脉端的血管夹，使血液充满人造血管，随即再关闭血管夹[图1⒁]。放掉人造血管内的血液和血块，用湿纱布覆盖近端吻合处。
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⑷伸直伤肢，拉紧人造血管，剪到合适长度，以免过长而发生弯曲[图1⒂]。然后，暂时松开动脉近端的血管夹，检查血液逆流是否通畅[图1⒃]。待血流通畅后，先在人造血管远端安置一血管夹。随即将人造血管与动脉远端靠拢，进行二定点端端吻合[图1⒄～⒆]。但在连续缝合后壁后，暂不结扎，先放松远端血管夹，待血液充满人造血管，排出空气后，再拉紧缝线结扎[图1⒇]。然后，慢性放松近端血管夹[图1(21)]。
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缝合切口　缝合切口之前，检查伤口内及伤侧足部的脉搏的颜色。观察膝部屈曲时，移植血管的情况。彻底止血后，用胶皮片放在腘窝内引流，仔细缝合筋膜[图1(22)(23)]。最后缝合皮肤，用多层纱布加压包扎。