断肢（指）再植术

　　断肢(指)是由创伤所致，但致伤原因和损伤的严重程度不相同，断肢(指)病人的全身情况和局部病理改变也各不相同。因此，再植手术的指征不是绝对的，而是相对的，总的要求是在确保伤员安全的前提下，尽最大的努力为病人保留任何一个有用的肢体或手指，决定断肢(指)是否再植，应考虑下列几个问题：

　　1.全身情况　全身情况良好，能耐受再植手术者，应考虑再植。一般说来，引起断肢的暴力往往很大，除肢体离断伤外，极易并发休克及主要脏器损伤。当伤员并发休克和重要脏器损伤，应紧急处理，以抢救生命，断肢(指)可暂时冷藏保存，待伤员全身情况好转，能耐受手术时，再行再植术。反之，如病人休克持续的时间较长，或脏器损伤经过治疗后全身情况不稳定者，应考虑放弃再植。

　　2.局部条件　断肢(指)再植的目的不是再植成活，而是恢复功能。这就要求离断的肢体或手指应当具备一定的长度和完整性，特别是对构成肢体功能的重要组织，如骨骼、血管、神经和肌肉等，进行仔细检查，作出判断。

　　⑴骨骼缺损的长度：骨骼是肢体各种功能组织的支架，要求具备一定的长度，不能无限制的缩短骨骼。一般说来，上肢的主要功能是手指的活动，即使骨骼缩短较多，仍可能有一定的功能，比假肢灵活和实用。下肢的功能主要是负重和行走，如骨骼缩短超过15～20cm，即不能适应行走，失去再植的意义。两侧下肢均离断者，相对的不受骨骼缩短的限制。两侧同时再植或移位再植，可互相调节长度，如一侧肢体再植，另一侧可用等长的假肢补偿。手是精巧活动的器官，是人体的外露部分，指骨缩短超过2.0cm，不但影响功能，且不美观。

　　⑵血管损伤的程度：凡血管内膜广泛损伤，估计用血管移植难以解决者，或由于碾轧伤使远侧小血管和毛细血管广泛损伤者，或由于齿轮挤压伤，使远侧血管呈广泛节段损伤者[图9]，或由于撕脱伤，使主要动脉的分支广泛撕断者;或断肢(指)直接浸入低渗、高渗或凝固性消毒液中，以致血管内膜损伤者，均不应再植。

　　⑶神经损伤的程度：神经损伤严重，无法修复或重建者，即使再植成活，但肢体没有功能，反而成为累赘。如上肢高位断肢，臂丛自椎间孔抽出，目前尚无有效的治疗方法，不宜再植。

　　⑷肌肉损伤的程度：肌肉是肢体活动的动力，只有具备某些健全的神经和肌肉，才能满足肢体的基本功能。因此，广泛的肌肉挤压伤而失活者，或暴力使肌肉或肌纤维间纵行裂开，并使肌束间的血管断裂，如切除这些肌肉，势必影响肌体功能，而且以后不能用肌腱转移，或吻合血管、神经的肌肉移植重建功能者，不宜再植。

　　3.再植时限　众所周知，如断肢(指)缺血时间过长，由于缺氧和其他原因，细胞发生变性，坏死，最后形成不可逆性变性。此时，即使接通血管，恢复血流，断肢(指)非但不能成活，反可因大量代谢产物和毒素的吸收，而引起中毒，甚至死亡。所以断肢(指)血运中断到可以再植的时间，不是无限的，而是有一定的限度，这种限度称为再植时限。再植时限不是绝对的，而是相对的，它与肢体离断平面的高低、离断肢体所含肌肉的多寡，以及是否经过低温保存等有关。一般说来，离断肢体的平面愈高，所含的肌肉愈多，耐受缺血的时间愈短。低温能降低细胞的新陈代谢，减少能量的消耗，耐受缺血的时间也就相对延长。迄今临床上断肢有离断36小时而再植成功的报道，动物实验将狗腿离断后，于0～4℃冷藏108小时，仍再植成功，并恢复功能。但上海第六人民医院报道(1972)114例各种类型的断肢，再植时限在6小时以内的47例成活率为95.7%，10小时以内的37例，成活率为78.4%，10小时以上的30例，成活率为60%，因此，断肢(指)再植应有一定的时限，而且可因各种因素不同而有差别，应根据具体情况进行分析，作出判断。

　　4.断指的特点　临床上，断指比断肢多见，断指再植的适应症除上述各点外，还要考虑：

　　⑴手指解剖上的特点是皮包骨，血管、神经细小，只有肌腱，没有肌肉，对缺血、缺氧的耐力最强。因此，其再植时限可比断肢适应较长。

　　⑵手指离断后，出血不多，对全身扰乱较小，不易引起休克等严重并发症，亦极少引起严重中毒等改变;而且随着显微外科技术的发展，断指再植成活率达93.2%。因此，有人主张50岁以下主要功能手指(拇指或4个手指同时离断)，在远侧指间关节的近侧离断，均应尽力再植或移位再植。单一手指离断，应根据病人情况，断指的完整性，估计再植后能恢复手指功能者也应争取再植。

　　⑶拇、示、中指的功能重要，无论是多个断指或单个断指只要可能，应行再植或移位再植。

　　⑷远侧指间关节以远的断指，由于血管细小，可直接缝合，或缝合血管再植。