肺切除术

必需有术前3周以内的胸部正、侧位x线摄片，以便明确病变部位、范围和性质;如系恶性肿瘤病人，则应有2周内的胸片。此外，还应作胸部透视，观察膈肌活动度，以便估计是否有膈神经受累和胸膜粘连情况。

肺切除术后对呼吸功能有一定的影响;尤其在切除后作胸廓成形术，影响将更严重。切除的范围越多，影响也就越大。因此，对肺切除的病人，应详细询问以往呼吸系疾病史，检查呼吸功能，必要时进行分侧肺功能检查，以便正确估计术后的呼吸功能。

肺结核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌阳性者，应作支气管镜检查，便于确定即将切除的支气管残端粘膜是否正常，以免因有残存支气管内膜结核，术后发生支气管胸膜瘘和脓胸等严重并发症。

对肺化脓症(包括支气管扩张)的病人，应加强体位引流，并根据痰培养和抗生素敏感试验结果，选用适当的抗生素治疗，争取每日痰量减至最低量(最好能在50ml以下)。手术当天早晨应再引流一次，以免术中痰液阻塞，发生窒息，或流入对侧肺脏继发感染。必要时，可每周作支气管镜检查及吸痰。体位引流效果的好坏，决定于引流的支气管是否通畅，病人体位是否正确，以及引流体位维持时间和次数是否足够。此外，还可配合应用祛痰剂和支气管解痉剂。

不同肺段引流的体位如表1(每次1小时，每日2～3次)：

除化脓性疾病病人在术前已经应用相应的抗生素外，一般择期作肺切除手术前，应先注射1日青、链霉素;肺结核病人应在术前注射链霉素和口服异烟肼1～2周，术前1日加注青霉素。

术后咯痰和进行深呼吸，可预防并发症和促进余肺的扩张。如果预定作后外侧切口，则应强调术后早期进行术侧手臂高举过头的锻炼，以免日后切口附近瘢痕粘连，影响手臂活动。

体位、切口　肺切除术的体位和切口需根据病人的具体情况和病变部位选择使用。常用的有后外侧切口和前外侧切口，很简单的外侧肺楔形切除术，也可经腋下切口进行，以减轻术后切口疼痛。

胸膜粘连的分离　切开胸壁，进入胸腔后，首先应分离粘连，探查清楚肺内病情，才能开始切肺手术。粘连应全部分离，以利操作，也利于部分肺切除术后余肺扩张。

肺裂的分离　肺叶间的裂隙经常是不完全的，或是互相粘连的，除作全肺切除外，必须分离清楚，以便手术操作。疏松粘连可用剪刀剪开。如粘连紧密，或为不全肺裂时，可在肺裂部位安置两把止血钳，在钳间剪开后，用丝线先从肺门向外穿针，绕过止血钳连续缝合，取下止血钳，收紧缝线后再绕回作第2层连续缝合[图1]。这种缝合法既可避免出血，又可防止漏气。粘连范围较广者，可分批钳夹和切开、缝合。如准备切除的肺叶支气管和血管可在分开肺裂前分离、切断，则可用肺段切除术的操作步骤来分离不全肺裂，使术后余肺最大限度地扩张。

肺门血管的处理　肺切除术的关键在于对肺门的精确解剖。一般处理肺门的次序是先切断动脉，再切断静脉，最后切断支气管。但如某一部位的动脉在静脉的后面，不能首先显露时，可先切断静脉，再切断动脉。如果动、静脉均不能显露，则可先切断支气管。对于肺癌病人则应先切断静脉，再切断动脉，以免在手术操作中造成血运转移。如痰量很多，有发生窒息或流向对侧的危险时，也可先切断支气管，再处理血管。肺的动、静脉比身体其他部位的血管脆薄，因此操作应特别仔细。分离动、静脉时应先将血管周围的结缔组织分开。紧贴管壁的结缔组织尤其致密，形成一薄膜样纤维鞘膜，必须将其剪开，显露血管一侧壁[图2-1]。在这层鞘膜与血管壁之间有一疏松间隙，可用细头止血钳将这层薄膜提起后，用小纱布球轻轻分开，分离血管。推压小纱布球的方向应指向血管，与血管垂直，不应沿血管走向分离[图2-2]。在将血管前壁分离后，可继续分离两侧缘及部分后侧壁[图2-3]。最后，换用直角血管分离钳从两侧缘探入后侧，仔细分离。分离时钳端分开的方向应与血管壁垂直，使只有血管分离钳的一叶侧面与血管壁接触，另一叶推向血管周围结缔组织，将血管与周围组织分开[图2-4]。血管分离钳张开不宜过度，以免撕破血管。张开后的分离钳不应在原位闭合，更不应反复开闭，以免夹伤血管后侧壁，甚至将管壁撕破。在每一次张开分离钳后，应保持在张开状态将钳退出，然后将钳闭合，再伸入血管后侧，作第二次分离。也可用左手示指经对侧缘探入血管后侧，引导分离钳分离，保护血管不被损伤[图2-5]。待钳端在血管对侧缘隐约显露后，即可再用小纱布球在钳端处分离[图2-6]。最后，将钳端在对侧缘探出，完全分离后侧壁。

分离血管的长度应该足够，一般以超过5cm为宜。作全肺切除时，如原来解剖有变异，或粘连过紧，不能分离足够长度，或在靠近心包处的血管受损伤或结扎滑脱，或肺癌离肺门太近时，可在膈神经前方(或后方)切开心包，在心包内分离动、静脉，予以结扎、切断。必要时，将局部心包与肺一并切除。在作肺叶切除时，则可将部分肺组织分开，显露远端分支血管，分别予以分离。

血管分离干净后，即可根据血管粗细，用直角分离钳或止血钳将4号(或7号)丝线送给安置在血管后侧的分离钳夹住[图2-7]，从后侧将线引出，分别结扎近端和远端。如分离出的血管太短，则应分别结扎远端各分支。肺血管很脆，结扎时用力要平均，不宜过紧，又不能松脱。在将线拉紧时，必须将拉出的肺组织放松，使血管处于松弛状态，不易撕裂[图2-8]。近、远端结扎线之间应有足够的长度(至少0.5cm)使切断后的血管残端，尤其是近心端，能形成喇叭状扩大。如远端不止一条分支，则可在分支上切断，使近端结扎线不易滑脱。为了避免结扎线滑脱，在切断较大血管前，应在近端结扎线的远侧和远端结扎线的近侧，各加一0-1号丝线缝扎。缝扎部位应贴近结扎线，使两端缝扎线之间保持足够长度[图2-9]，然后将血管剪断(或切断)。剪断时不能用钳夹，以免珍碎[图2-10]。如血管较细或血管分离的长度不够，不能加作两道缝扎时，可仅在近端加作缝扎，远端只用止血钳夹紧后切断，再作远端第2道结扎，或在邻近肺组织作缝扎，远端只用止血钳夹紧后切断，再作远端第2道结扎，或在邻近肺组织作缝扎[图2-11]。至于很细的血管，尤其是静脉，则不必作缝扎，仅作两道结扎即可。如血管较粗，尤其是肺动脉主干或肺下静脉，在结扎时应用粗线或双线，以免线细切断管壁，发生大出血。近端的缝扎线则不宜太粗，以免滑脱;但远侧端缝扎可用较粗丝线或双线，较易扎紧。如近端太短或缝扎不牢，可将断端口作单线连续缝合，以免缝扎滑脱，甚至缩进心包内出血而不被发觉，造成致命性大出血[图2-12]。

支气管的处理　分离支气管前可先将支气管附近的淋巴结摘除，以利显露;如属肺癌，则应将肺门淋巴结摘除干净。然后在手指触摸引导下，用纱布球和长弯钳推开肺组织，分离准备切断的支气管1cm以上[图3-1]。在支气管后壁膜部常有两支比较明显的支气管动脉，上、下缘也各有一支，均应予以缝扎。缝扎部位应贴近支气管准备切断的平面，使支气管残端有足够的血液供应，以利愈合[图3-2]。如事先不能看清支气管动脉，则只能在切断支气管时发现出血点后立即钳夹止血，再作结扎或缝扎。

切断支气管的平面应贴近邻肺支气管的分叉处;如作全肺切除，则应贴近隆凸，使支气管残端尽可能缩短，术后不致有分泌物积存于残端内而引起感染。在分离完毕后，先在近肺侧安置一把支气管钳，轻夹而不扣紧。在作肺叶或肺段切除时，可予充气扩肺，如见准备切除的肺脏不再扩张，而其余部分能够张开，证明分离的支气管没有错误，即可夹紧支气管钳。在支气管分叉近侧约0.5cm处的上、下缘各缝一针细丝线牵引，由助手拉紧，然后在支气管钳与牵引线之间切断支气管[图3-3]。为了避免从支气管残端漏气过多，影响呼吸，可边切边作间断缝合，拉紧缝线，最后逐条结扎[图3-4];也可一次切断，迅速缝事。如支气管较粗，支气管软骨环张力太大，影响缝线扎紧，可在残端的上、下缘各将软骨环纵行切断以减少张力[图3-5]。缝线可用0～3-0细丝线。每针间距和离断端边缘的距离均应保持3mm等距，使张力平均，不致有某一缝线因接受过大的张和而割裂组织，造成脱落和支气管胸膜瘘的严重并发症。如支气管内积痰很多，或有较多血液流进残端，可在扎紧缝线前将吸引器头探进残端吸引，以防分泌物或血液流入对侧，造成播散或继发感染。

如支气管可以分离较长，而病肺比较膨胀不能萎缩，影响对支气管的操作时，可先夹两把支气管钳，在钳间切断支气管，摘除病肺[图4-1]。然后，在近端支气管钳夹部位的近侧、支气管分叉近侧0.5～0.8cm处作第二次切断后缝合[图4-2]。如支气管因淋巴结或肺实质阻挡，不能较长地分离，而病肺又不能萎缩，影响视野，甚至两把支气管钳也不能安放，则可先夹一把支气管钳，在钳的远侧边切边用组织钳夹住远端支气管，完全切断后，摘除病肺，再修整近侧残端[图5]。

缝合支气管残端的方法，除作间断全层缝合外，还有两种方法：一是粘膜外缝合法，即先用心耳钳将残夹住，分离取出1～2个软骨环，使粘膜游离，然后将粘膜外的管壁软组织间断缝合，使粘膜内翻[图6]。这种方法可使残端闭合比较严密，且缝线没有穿透管壁全层，不致使残端内的分泌物沿缝线流到支气管外，引起感染，但操作比较复杂。另一方法是将支气管残端用粗丝线单纯结扎，加作4-0线缝扎[图7]。这种方法只可在较细的支气管应用，对较粗的支气管不宜采用。因粗的支气管软骨环弹力较大，结扎线不易收紧，且丝线容易切断管壁，结扎的远端血运还会受阻，将影响残端的愈合。

对支气管残端或余肺粗糙面，应检查是否尚有漏气。检查方法可用温盐水灌满胸腔，同时经气管内插管加压充气，观察有无气泡漏出。如支气管残端漏气，应即加作间断丝线缝合或褥式缝合。余肺粗糙面细小肺泡的漏气可在术后24小时内被纤维素包盖后止漏，不必缝合，以免影响余肺扩张;如粗糙面有较大漏气孔，应予褥式缝合。

缝合支气管残端以后，应利用周围肺组织或结缔组织覆盖固定。右侧可利用肺门区胸膜或奇静脉周围结缔组织覆盖;左侧除纵隔胸膜外，尚可利用心包或在主动脉前分离出一片胸膜瓣，翻转覆盖固定。覆盖物应与支气管残端紧贴，可以加固残端闭拢，促进愈合[图8]。

肺切除　参见各部位肺切除步骤。

胸壁缝合　缝合胸壁前须仔细检查有无残留活动性出血点。在胸膜粘连分离处、胸膜外剥离处、心包、肺门、余肺粗糙面、膈面、肋骨断端和切口肌肉断面，尤其在切口两端，都是容易忽视的出血或渗血部位，应反复检查，分别根据具体情况予以电凝、结扎或缝扎，彻底止血。

(1)安放引流管：全肺切除后，可在第8或第9肋间，腋后线与腋中线之间，安放一条引流管。先将引流管夹紧暂不引流，如胸腔内渗血过多，术侧胸内压升高将纵隔推向健侧，以致影响呼吸时，可间断放出部分积液以调节胸内压力。上叶切除后，除应在第8或第9肋间安放引流管，将胸内渗出液全部引流外;还可在第2肋间锁骨中线另外放一较细引流管，以排出胸内积气，有利余肺扩张。中、下叶或小块肺段被楔形切除后，只需在第8肋间引流[图9]。

(2)冲洗胸腔：根据胸腔污染和积血情况，用温盐水冲洗1～3次。

(3)缝合胸壁。