鼻成形术

简介：鼻外部缺损或损伤部分较大，需要用带蒂皮瓣移植。手术常常要分数期完成，需时较长。

术前准备

手术过程

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(一)前额部皮瓣法这是一块整个大半侧前额部的皮瓣，蒂部从对侧眶上动脉保持血液供应。如为全鼻成形，则眉梢处至发际的距离至少应达7cm，如有8～9cm则可使鼻外形更理想。妇女鼻形较小者，有时5cm也可勉强够用。一般应估计到皮瓣可能缩小。
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双眼先涂以抗生素眼膏保护，面部0.1%硫柳汞酊消毒。
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局部以1%普鲁卡因浸润麻醉。
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在前额部作上下两条皮肤切口，下缘切口自眉内端开始，横过眉间沿对侧眉弓上缘，直至颞侧发际。上缘切口自眉弓上缘中点开始，先向上斜弯至前额发际中部，然后沿发际向外延至颞侧发际(图1)。游离两切口之间的皮下组织，在前额中部的深度宣恰好在骨膜的表面。在外侧的深度则应在颞筋膜的上面。游离时应注意保持蒂部较厚。
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在上下两切口的外侧端切断皮层，形成皮瓣的远端。此时即可抬起皮瓣直至蒂部。一般先观察数分钟，如皮肤色泽不变，有持续出血，则表示该皮瓣移植时可有足够的血液供应。用盐水纱布覆盖待用。
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在面部、鼻缺损部的周围，仔细确定鼻翼、鼻侧及鼻根的边缘，必要时用甲紫标出。注意是否对称，然后用小圆刀沿标出的边缘切开(图2)。
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剥离切口至鼻缺损孔边缘之间的皮肤，直至鼻缺损孔的周边部，将剥离之皮肤翻向缺损处，皮肤的创面向外，将翻转之皮瓣相互缝合，作为衬里(图3)。
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将额部皮瓣转至鼻部，先将皮瓣的远端向内折起，再在中线折出一鼻小柱的形状，用细线缝好，固定缝在鼻缺损处鼻小柱的部位，修整多余的皮肤，然后与衬里的皮肤边缘缝合形成两侧鼻前庭。最后沿鼻翼向两侧缝合(图4)。初步形成外鼻。
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额部创面可以在大腿内侧取断层皮片覆盖，缝合边缘，加压包扎。
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约1周左右拆除缝线。
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3～4周后在鼻根部切断皮瓣，将鼻根部与皮瓣根部缝合。切断皮瓣后，多余这皮肤仍应铺回原来额部缝合(图5)。1周后拆线。
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(二)应用臂部皮瓣法臂部皮瓣一般多取用左上壁内侧的皮肤，需要先做成一皮管再移植至鼻部，以后再剖开进行鼻成形术。皮管的长度应不短于10～12cm，否则移植至鼻部时可因长度不够，张力过大，有碍手术成功。皮管的宽度应不小于长度的1/2，否则也可能因血液供应不足而使移植失败。
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第一期手术：皮管成形术。
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左上臂内侧以0.1%硫柳汞消毒两遍。手术野周围以消毒巾覆盖，用消毒钢尺量好所需皮瓣的长度和宽度，如能取到12cm×8cm则比较理想(上臂较瘦小或鼻型较小，则可稍狭)，然后用甲紫划出两侧长度线。
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按甲紫标志，作两侧直线皮肤切口，深达皮下脂肪。
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分离两切口间的皮下组织，在皮下保留部分脂肪。直至两侧切口间的皮肤完全游离(图6)。
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将皮瓣两侧切口向内翻转对合，用丝线间断缝合，直至两端不能合拢之处(图7)。
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臂部创面如较松，可将两侧皮下松弛后对端缝合，否则按大小自大腿内侧取断层皮片移植覆盖。然后上面覆以凡士林纱布再用纱布加压包扎。
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约7～10d解除包扎，拆除缝线。
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第二期手术：第一期手术3周后，如创面已完全愈合，即可在上臂已做成皮管之近端，试用橡皮筋结扎到一定的紧度，观察10min，皮管是否变色，如无色泽改变，次日可延长结扎时间。如此每日结扎观察，如能结扎1h左右，色泽仍无改变，说明血液供应充足，可以进行第二期手术。
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面部及上臂皮管及其周围皮肤用硫柳汞酊消毒。周围以消毒巾覆盖。
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切断皮管近端。
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将切断皮管处之臂部创面缝合，包扎。
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在鼻根部准备移植皮管之部位做一弧形切口，分离皮下组织，并向下翻，使其创面与皮管截断面之大小相等。
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将左臂向上弯起，使手掌可贴于头顶，皮管之近端能接到鼻根部创面，然后用丝线将皮管断端缝合于鼻根部，外加包扎。
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用石膏绷带将左手臂与头部固定，使皮管不致有张力，10d后拆除缝线(图8)。
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第三期手术：第二期手术3周后，鼻根部与皮管间已建立血液供应，此时仍有橡皮筋试行扣紧皮管上臂端，与第二期手术前一样，试验皮管血液供应是否充裕，如扣紧1小时以上色泽不变，即可进行第三期手术。术前先拆除固定之石膏。
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消毒同前，局部用1%普鲁卡因注射麻醉。
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切断皮管臂端，缝合臂部创口，包扎后将上臂轻轻放下。该手臂的活动以后可逐渐自行恢复。
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沿原缝合线剖开皮管，剪除皮下脂肪，支除边缘瘢痕。
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以下操作程序，与用额部皮瓣进行鼻成形手术相同。