宫腔镜子宫肌瘤切除术

简介：也称经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervicalresectionofmyoma，TCRM)。1976年由Neuwirth和Amin首次将在泌尿外科应用的前列电切镜行子宫肌瘤切除术。如今TCRM已发展为妇科的成熟新技术。与传统的子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，TCRM免除了开腹的繁琐，患者痛苦少，术后恢复更快;通常可在门诊进行，更方便患者和医护人员;子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产几率。

术前准备

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术前需做全面检查，以确定黏膜下肌瘤和(或)内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤的存在、数目、大小、位置、有无变性，应评估宫腔镜手术的可能性;
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术前准备：手术应安排在月经周期的增殖期进行，对肌瘤≥3cm者，应在术前给予激素抑制剂，以缩小子宫肌瘤体积，抑制子宫内膜增生和血管再生，使术中出血减少，视野清晰，减少灌流液的回吸收。可用药物有：GnRHa：术前应用2个月，具体用量随不同类型GnRHa而定;达那唑(danazol)：400～600mg/d，共6周，可替代GnRHa;米非司酮：25mg/d，共3个月，用药期间闭经，可减轻贫血，改善全身状况是较有前途的TCRM的术前预处理药物。
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术前纠正贫血，如病人为未产妇或宫颈口较小，于手术前晚宫颈管插放海藻棒或其他吸水物质。

手术过程

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有蒂黏膜下肌瘤：体积小者可用环形电极、气化电极或Nd：YAG激光等切断瘤蒂，然后将瘤体夹出。3cm直径者应先切除肌瘤组织，使体积缩小后再切断瘤蒂挟出，并需B超和(或)腹腔镜监护。
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有蒂黏膜下肌瘤：肌瘤在肌壁间有较宽的基底，切除无蒂黏膜下肌瘤需B超和(或)腹腔镜监护。切除腔内部分肌瘤的技术同有蒂黏膜下肌瘤，切除肌壁内部分时必须识别肌瘤和包膜的界面，肌瘤组织为白色结节状，而包膜组织色灰且平滑。肌瘤应自包膜内完全切除，或切除至与邻近的子宫肌壁平，残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死而消融，或因宫缩而排入宫腔，后者需行第二次切除。以上技术只适用于埋藏在肌层部分50%需边切边用缩宫素，将肌瘤挤入宫腔，再行切除，并常需多次手术。
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内突壁间肌瘤：酷似无蒂的黏膜下肌瘤，惟其腔内表面被覆有薄层的肌壁组织。手术常需分期进行，第一步为开窗，先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织，形成窗口。若肌瘤向宫腔内突出，即进行第二步：切割和(或)气化，技术同无蒂黏膜下肌瘤;若肌瘤保持原位不动，则停止手术，术后选用GnRH-a或达那唑，2～3个月后再行第二次切除。国外报道有行4次手术将肌瘤切净者，即使有少量残存肌瘤，使用GnRH-a或达那唑后有些可自然消融。
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多发黏膜下及壁间肌瘤：对患有多发黏膜下及壁间肌瘤的未育妇女，可行宫腔镜肌瘤切除术，切除和气化的方法同前，一次尽可能多地切除肌瘤，术毕放置宫内节育器，2个月后取出。
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宫颈黏膜下肌瘤：以环形电极切断瘤蒂，完整取出或切开包膜将肌瘤完整拧出。埋入宫颈组织间的肌瘤，只要能扪清其轮廓，用环形电极从包埋组织最薄处进刀，切抵肌瘤后，适当延长切口，自包膜内将肌瘤完整剥出。肌瘤取出后瘤窝一般不出血，如瘤窝较大或宫颈外形不整齐。可用吸收肠线缝合。
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