鼻显微手术

简介：显微技术应用于鼻部手术，自60年代始。1978年belal较详细地介绍了显微技术在鼻部疾病诊断及手术中的应用，并强调鼻部手术均应使用显微镜;国内直至1981年才见系统报告。

术前准备

1
术前3～7d适当应用抗生素，以减轻鼻窦感染，使术中减少出血，术野清晰，利于手术操作。鼻窦感染严重者可用静脉滴注。摄鼻窦片了解鼻窦情况。

手术过程

1
⒈仰卧位，垫肩，头轻度后仰，上身抬高约10°
2
⒉麻醉及开始步骤按常规上颌窦根治术进行，但有以下不同。
3
⑴切口稍长，以便置入自动拉钩(由乳突术张开器改制，向上一侧拉钩齿改为长4cm、宽2cm的弧形金属薄板。
4
⑵上颌窦前壁尖牙窝部位骨质不是用凿凿去，而由装有特制直径2cm环形带齿之圆钻头的手摇钻取出骨片保留，以备手术结束前重新置入。
5
⑶前壁骨片取除后，再以乳突咬骨钳将开口向内上方扩大(图5)，以利显微镜下手术野的暴露。
6
⒊完成开孔后置入上颌窦自动拉钩，为加大张开力量，在置入自动拉钩后，两叶间可插入窥鼻器帮助张开至手术野达到充分暴露止。
7
⒋将上颌窦内脓液及病变组织作初步清除，暴露上颌窦自然开口。
8
⒌在显微镜下，进一步清理上颌窦内病变组织后，用长颈筛窦咬钳扩大上颌窦自然窦口并向后上方咬破粘膜及骨壁，进入筛窦(图6)，此时一般可见有粘脓液体液出或有小息肉拉出，用椎板咬骨钳及蝶窦咬骨钳或髓核钳逐步扩大开口，切除筛窦气房及其中之病变组织，并用吸引器随时吸去分泌物、血液及小块息肉，以保持手术野的清晰。一般筛房骨壁及其中小息肉薄而脆，在显微镜明视下，咬钳轻轻用力，在气房引导下顺势推进，边吸引边咬，切忌用钳盲目深入，用力大块咬取。直至将筛房及息肉组织全部清除，见到较硬而光滑的筛窦周围骨壁。前上方的前组筛窦因显微镜角度关系，暴露欠佳，可令患者头稍后仰，如仍不能暴露，可待以后改行鼻内进路补充切除。
9
⒍在筛窦切除过程中，相当于上颌窦内侧壁中段部位中鼻道的粘膜可能被部分咬破，有时中道内的息肉及棉片也会从破口中拉出，这说明筛窦腔已与鼻腔相通，为了便于术后充分引流，可自破口切开中道粘膜，使之翻贴于筛窦腔;若粘膜已不成片，亦可将残余粘膜咬除或切除，以免影响窦内引流。
10
⒎调整显微镜焦距，将显微镜头转至鼻腔，用长叶窥鼻器或鼻腔自动张开器暴露鼻腔，以息肉钳或筛窦开放钳将鼻内残余息肉切除干净(图7)，使中鼻道与筛窦腔相通。若有残余的前组筛房，亦可用翘头的筛窦开放钳去除之。如中鼻甲息变、嗅裂狭小，可作中鼻甲部分切除。检查无明显出血或息肉及病变组织残留后，鼻内及上颌窦腔填以浸有林可霉素及地塞米松溶液(各一支加生理盐水至10ml)的明胶海绵，并把原先取下的圆形骨片盖回上颌窦前壁。
11
⒏缝合切口。