回肠膀胱术
简介:回肠膀胱术的基本优点是:①回肠膀胱分流能很快将尿液由肾脏和输尿管引入承接袋,因分流肠道短,使尿与该肠道接触的时间短暂。②与输尿管乙状结肠吻合术相比,电解质紊乱轻微,尿路感染的发病率较少。因此,回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法。
简介:回肠膀胱术的基本优点是:①回肠膀胱分流能很快将尿液由肾脏和输尿管引入承接袋,因分流肠道短,使尿与该肠道接触的时间短暂。②与输尿管乙状结肠吻合术相比,电解质紊乱轻微,尿路感染的发病率较少。因此,回肠膀胱分流术已成为公认的优选手术方法。
术前3日进高热量、高蛋白、低渣饮食以加强营养;术前24小时给流质饮食(双份)。
磺胺胍1g,每日4次,连续服3日。或术前36小时开始口服链霉素,每6小时0.5g。
术前数日可行200ml生理盐水灌肠1次,使其潴留并下地行走以试有无失禁状态。
术前48和24小时,各服蓖麻油15ml。术前2日每晚用2000ml温盐水灌肠。术前2小时用500ml1%新霉素作直肠灌肠,清除肠腔污物。
测血钾、钠、氯离子和co2结合力。
需注意术前先行驱蛔。
体位 仰卧位,头略向下倾。
造瘘口部位的选择 造瘘口选在腹直肌隆起部,此部位可使病人终身满意使用;确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧,可先将尿袋缘扣在右下腹部,使上缘达脐水平,内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置,使下腹横切口位于其下缘之下[图1⑴]。
切口 作下腹横切口,起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘,凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断,并结扎腹壁下深动、静脉,探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜,分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠[图1⑵]。
切断输尿管 透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并在其内侧进入盆腔[图1⑶]。将输尿管上的腹膜切开并将输尿管分离,注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿管内侧,凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以切断,以助分离,但其高处的血管支和平行支必须仔细保留。在骨盆边缘之下3~4cm处切断输尿管,并将断端结扎,短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏,有利于以后的输尿管吻合[图1⑷]。将输尿管上段分离到腹主动脉分叉处之上,并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引出。在左侧,将乙状结肠向内推移,直到显露左输尿管跨越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向前提起,在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔,将游离的左输尿管末端,带到后腹膜的开孔处,与右输尿管并列[图1⑸]。
游离分流回肠袢 分流回肠袢应很快使尿液通过,并在很低的压力下进入尿袋。分流肠管应该短、顺蠕动和血运良好。回肠优于结肠因为蠕动较活动而吸收能力、腔内压力和容量较小。
分流肠管的最短途径是穿经腹腔,它比腹腔外分流肠管阻塞的机会要小,分流肠管由腹主动脉分叉处到中线一侧的造瘘口,由于外侧间隙宽广,不易引起肠梗阻,因此不必试图将其关闭。
用末段回肠作为分流肠管。其最终长度约为15cm,但开始可分出一较长肠段(20~25cm),以便在造瘘时根据各方面张力情况适当修短[图1⑹]。分流肠管的近端可靠近腹主动脉分叉处和肠系膜根部,而远端需通过肠系膜的无血管区开孔,由腹壁造瘘口无张力地引出。
首先从回肠远段开始,将末端回肠提起,通过照光了解血管走行[图1⑺]。找到回结肠动脉与肠系膜上动脉最后分支之间的无血管区开孔,然后在距回盲瓣4~5cm处将边缘血管切断,在分流肠管的远端用一牵引缝合作标记,避免分流肠袢蠕动方向弄错;逆蠕动方向的分流术可引致肾积水。然后顺末段回肠选为远端切断处向上测量20~25cm,作为近端切断处。在该处的肠系膜缘开孔结扎3~4支终末血管支[图1⑻]。
在选定的两处,将小肠在肠钳之间切断,完成回肠分流肠袢的游离。以端-端吻合术式恢复肠道的连续性。将肠系膜开孔大部缝合,但在肠系膜根部留出孔道供分流肠袢通过[图1⑼]。
输尿管回肠吻合 第一步是连接两输尿管使形成一根管道,轻轻以同样拉力将两管拉下并在后腹膜开孔之下4~5cm处切断。在膀胱癌病人将切下的输尿管部分,送病理学检查或冰冻切片检查,排除未疑及的输尿管癌或原位癌;如发现有癌肿,则需在肿瘤上缘至少2cm以上处另外切除一段输尿管,如有广泛牵累,则适应作肾输尿管切除术。在输尿管血管供应的对侧将两输尿管端各纵切2cm并修剪成压舌板状。从输尿管端两后角用细肠线向上连接其后缘[图1⑽]。每针缝合必须穿过输尿管壁的坚韧外层并拉紧。在到达修剪部上端之前,向肾盂插入10f气囊输尿管导管作支架。导管应该顺利通过,表示无输尿管梗阻。然后连续缝合修剪部的前缘,直到修剪部的两前角[图1⑾]。
将分流肠袢的近端与连接的输尿管对拢,务使没有张力[图1⑿]。用细肠线将该肠袢近端与连接的输尿管端端吻合。该缝合需通过肠壁和输尿管壁的全层。肠管和连结的输尿管管径不同,缝合时应注意消除其差距[图1⒀]。
输尿管回肠吻合完成之后,应将后腹膜开孔缘间断缝合到吻合口之上的分流回肠壁上,这样可使吻合口居于腹膜后位置,并减少吻合口张力。然后将分流回肠袢由保留未缝的肠系膜开孔处穿过,将多余的开孔孔隙间断缝合。
形成造瘘口 按预计的造瘘口将前腹壁的皮肤全层切除,将腹直肌前鞘纵行切开,将腹直肌肌纤维顺肌纹分裂,以两手指由腹腔向造瘘口顶出,在两指间将腹直肌后鞘和腹膜纵切开孔,使两指可以自由通过[图1⒁]。
由腹壁开口处探入腹腔一把肠钳,轻轻夹住分流肠袢的远端,经腹壁开口处拉出,至少拉出6~8cm,才够翻出适当长度的造瘘口。勿须将分流肠袢固定到腹壁各层,只需用几针间断肠线将其固定在浅筋膜即可。将分流肠袢的远端翻转,作3针穿过切缘的皮下组织,分流肠袢浆肌层深部以及该肠袢切缘的间断肠线固定缝合,保持其翻转的状态。此时造瘘口应凸出在皮肤表面2cm之上,并呈现健康的粉红色[图1⒂]。
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功能主治:疏肝理气,健脾消食。具有降低转氨酶作用。用于慢性肝炎及早期肝硬化等。
功能主治:本品适用于消化不良、食欲不振、营养不良,肠道菌群紊乱引起的腹泻、便秘、腹胀、肠道内异常发酵、肠炎,使用抗生素引起的肠粘膜损伤等症。
功能主治:清热,祛湿,利胆。用于肝胆湿热所致的胁痛、口苦;急性胆囊炎、胆管炎见上述证候者。