脊髓血管畸形手术

非急症病人应在3日前开始备皮，术前再消毒包扎。如系急症，则应认真备皮一次并消毒包扎。

防止发生褥疮，如已发生，则予妥善处理后再作手术。

如病人有泌尿系感染、高热，则需控制急性感染，待体温下降后方宜手术。

对高位截瘫，呼吸功能不全者，应注意预防及控制肺部感染，对老年人尤应注意。

有贫血者术前应少量多次输血，术中备血约400ml。

以病灶为中心作后背正中切口，切除病变范围内的相应椎板。血管畸形病变范围常可较广泛，故一次手术常需切除5～6个椎板。

切开硬脊膜时应注意勿损伤其下方的畸形血管，以免引起出血。此时探查血管畸形类型、畸形灶部位、供应动脉及引流静脉。病变区的根动脉常对畸形血管供血，其数目不一，但常有一个是主要供血者。供血动脉常由硬脊膜外神经根相近处穿入脊膜内，位于脊髓背外侧，粗大鲜红，有搏动。可先分出一小段动脉，用动脉夹暂时阻断其血流，该血管远端如有萎陷、变色、搏动消失，即可用双极电凝烧灼后切断。如观察不到此现象，则可阻断其主要供血动脉，其他动脉仅切断其进入畸形灶的分支，以保证脊髓的供血。畸形灶如位于脊髓背侧面或两旁的蛛网膜下腔，或虽已侵入软脊膜内，但范围较小，且与脊髓组织有明确分界，可行手术切除。毛细血管扩张常位于软脊膜下，在手术显微镜下也不能确定血管与脊髓组织的解剖关系，因此不适宜一事无成手术切除。在手术显微镜下，将围绕畸形血管的蛛网膜锐性分开，畸形血管不宜用镊子直接钳夹，以免破裂，可用微形镊夹住覆盖其表面的蛛网膜进行牵拉。在畸形血管之间以及血管与脊髓之间的蛛网膜纤维用微形剪剪断。畸形血管与软脊膜下血管之间的吻合支，可在接近畸形血管处用双极电凝处理后切断;少数较粗大者在电凝前应加用银夹夹闭。畸形灶切除时，将缠绕的血管团整个从脊髓表面分离即可，不必将互相粘着的血管分开。由于脊髓动静脉畸形内的血压不高，如有血管破裂出血，用双极电凝即可控制。

回流静脉一般位于脊髓背侧，蜿蜒上行多个节段。切除畸形灶后，沿静脉向头端解剖，沿途切断汇放静脉的分支，直到其血液由动脉性转变为静脉性为止。残端双极电凝处理，必要时可加用银夹。脊髓血管畸形手术的原则与颅内血管畸形手术相同，即先处理供应动脉，然后切除畸形灶，最后切断引流静脉。切不可先结扎引流静脉，否则将引起畸形灶血管出血并加重脊髓损害[图1]。

止血彻底后，将硬脊膜及各层组织按层缝合。