桡、尺骨骨干骨折切开复位内固定术

体位　体位因骨折的部位不同而有差异，总的要求是：①便于手术显露和操作;②不妨碍骨折的手术复位;③病人舒适。例如髋关节后脱位的切开复位，选用后侧途径时，原可用俯卧位，但俯卧位将妨碍复位时的屈髋牵引，故以采用侧卧位或侧俯卧位为宜。此外，行组织移植以修复组织缺损时，常需两组人员同时手术，此时体位应考虑供区和受区手术的需要和方便。

切口　切口部位选择的要求：①显露充分，操作简便，损伤小，出血少，愈合后瘢痕不影响功能;②不要选在皮肤下即有骨骼或骨突起的部位，以免日后瘢痕粘连及疼痛;③切口最好不经过关节，必需经过关节时，应采用┌┘形切口，以免瘢痕挛缩而影响关节功能。

显露骨折端　循某一显露途径，切开皮肤、皮下组织和筋膜，沿肌间隙分开肌肉或切开肌肉，直达骨膜。切开骨膜，并作骨膜下分离，即可显露骨折端[图1-1]。显露过程应遵守：①尽可能从肌肉间隙进入。这样，解剖层次清楚，损伤小，出血少，术野清晰，不易误伤神经、血管。②尽量保留软组织与骨膜的联系，尽可能多地保持骨折端的血供。③剥离骨膜的范围只要能满足复位和内固定即可，不要剥离过多，以免破坏骨折端的血运而影响愈合。

骨折区的处理　骨折区的处理包括①清除凝血块与损毁的组织[图1-2];②与软组织相连的碎骨片原则上应保留，游离的小骨片或骨屑应清除干净，完全游离的大骨片不能清除，应复位固定，以免引起骨缺损(开放性骨折的大碎骨片用生理盐水洗净，再用1∶1000新洁而灭液浸泡5～10分钟后复位)。③两骨折端之间嵌入的软组织应予松解和复位;④新鲜骨折的折端无需修整，而对陈旧性骨折或骨折不愈合者，要用骨刀将折端修整，凿成新创面，并钻通骨髓腔[图1-3]。

骨折复位　一般都在直视下，利用器械和手法进行。轻微的重叠移位和侧移位，可用骨膜剥离器插入骨折端之间，利用杠杆作用，撬开骨折端，在助手轻轻牵引肢体远端并矫正旋转成角移位的同时，术者用手指或另一骨膜剥离器矫正侧移位[1-4]。较明显的重叠移位和侧移位，在两位助手的手法牵引和反牵引矫正重叠移位和旋转移位后，术后用持骨钳夹住两骨折端，反向用力以矫正侧移位[图1-5]。陈旧性移位骨折可借助骨折复位器逐步调整复位。

内固定或植骨　除污染严重和超过12小时的开放性骨折外，一般在切开复位的同时行内固定术(方法见内固定术)。2周以后的骨折、陈旧性骨折以及血运不好、愈合有困难的新鲜骨折，应在切开复位的同时行植骨术，以促进骨折愈合。

缝合　彻底止血，冲洗伤口后，逐层缝合。切口大、渗血较多者应作负压引流。

体位　仰卧位，上肢外展或置于胸前。

切口、显露　采用两个切口，分别显露桡、尺骨。桡骨上段的显露要注意保护桡神经。。一般先显露和处理尺骨后再处理桡骨。

尺骨干骨折的复位与内固定　显露尺骨折端后，在助手对抗牵引下，术者用骨膜剥离器撬开骨折端进行复位。然后，按髓内针逆行穿针法，用手摇钻将克氏针钻入尺骨髓腔，进行固定[图1⑴]。如为尺骨上1/3横折，亦可用髓内针固定[图1⑵]。如尺骨为斜折，或螺旋骨折，骨折端不稳定，易再移位时，亦可用钢板固定[图1⑶]。一般，尺骨中、上1/3骨折，钢板最好置于尺骨后侧，下1/3骨折最好置于尺骨前侧，使钢板有软组织覆盖。尺骨骨折固定牢靠后，用纱布覆盖伤口，再进行桡骨骨折的内固定手术。

桡骨干骨折的复位和内固定　桡骨在前臂的旋转活动中至关重要。因此，桡骨干骨折的复位不但要求解剖复位，而且要求恢复凸向桡侧的弧形。复位时，不但需要牵引和撬拨，还要根据骨折不同的部位，将前臂置于不同的位置。首先将肘关节屈曲，以松弛肌肉。桡骨干上1/3骨折时，近折段因肱二头肌和旋后肌的牵拉而旋后，远折段应置于旋后位，便于复位。如为桡骨干中1/3或下1/3骨折，近折段由于旋前圆肌与旋后肌的牵拉，处于旋转中立位，远折段也应置于中立体，有利于复位。如按上述方法操作，复位仍有困难时，应检查尺骨骨折端有无因桡骨骨折的复位，而发生移位。如有移位，应重新复位后用持骨器固定，再进行桡骨骨折的复位。桡骨正确对位后，用准备好的自动加压钢板或普通钢板弯成一定的弧度，使之符合桡骨的外形，用螺钉固定。解剖上桡骨上1/3向外弯曲，下1/2向内弯曲，形成凸向桡侧的弧形，此弧度如被破坏，将影响前臂旋转功能，因此，钢板应置于桡骨的前面[图1⑷]。

植骨　骨折迟愈合或不愈合，或陈旧性骨折，或尺骨上1/3骨折或桡骨中、下1/3骨折，应予植骨，移植骨块取自髂骨。最好行髓腔内植骨。如用碎骨折移植，可将碎骨片置于骨折部位的前面、后面及侧面，避免在尺、桡骨之间置碎骨片，以防交叉愈合。植骨完成后，逐层缝合。