受区骨（肌、皮）移植术

简介：骨肿瘤切除术后或损伤后所引起的骨缺损;先天性胫骨假关节，或骨折不愈合所引起的假关节;各种良性骨肿瘤或炎症病灶行刮除术后所遗留的空腔，可植骨充填，以恢复骨骼的坚固性;各种关节内、外融合术，肢体延长术、切骨矫形术以及骨折部血运不良作切开复位者，植骨可以填充缺损，促进愈合，加强融合;先天性髋关节脱位行髋臼加盖或髋骨旋转切骨者;血供不良的骨折，如股骨颈囊内骨折，或缺血性骨坏死，如成人股骨头坏死，可行吻合血管的骨移植，以代替硬化骨质，增加局部血供，促进骨愈合

术前准备

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手术过程

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体位　病人体位应兼顾供区及受区，以便供区和受区同时开始手术。如确有矛盾，应先照顾供区手术，待供区手术基本完成后，再调整体位。
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切口　根据切取受区病变和显露接受血管(包括动脉、伴行静脉和浅静脉，如桡动、静脉及头静脉)的需要，设计切口。如一个切口难以兼顾两者，特别是受区有轻度感染时，常另作切口显露接受血管，使血管吻合能在清洁切口内进行，以减少感染的机会。
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切除病变组织　总的要求是病变组织必须彻底切除。
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⑴瘢痕组织(包括皮肤及软组织瘢痕)应彻底切除，使移植的骨骼有一个血供良好的移植床。
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⑵骨折后骨不连，外伤性或炎性骨缺损者，应切除硬化骨端，凿通骨髓腔，形成新的创面，以利愈合。
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⑶对先天性胫骨假关节，应全部切除假关节两端及周围的纤维组织和不正常的骨组织。切除后，不但两骨端为正常骨组织，其周围也应是正常的肌肉和皮下组织。
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⑷低度恶性骨肿瘤的瘤段切除时，两端至少应距肿瘤组织3～5cm，并在术中取骨髓组织切片，检查切除是否彻底。
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显露接受血管　肢体的接受血管一般选用主要动脉的分支，如肱动脉的分支有肱深动脉、旋肱前、后动脉、尺动脉、桡动脉等，股动脉的分支有股深动脉、旋股内、外侧动脉、腓动脉、胫前、后动脉等。静脉除选用伴行静脉外，还应准备1～2支浅静脉，如头静脉，贵要静脉、大、小隐静脉及其分支。按解剖部位显露接受血管，在手术显微镜下分离一段，暂不切断，用显微血管夹阻断接受动脉，松开止血带，观察肢体血供情况。如无血供障碍，此动脉才可切断作端端吻合;如有血供障碍，则此动脉不能切断，只能作端侧吻合，或另选接受血管。另外，还须注意接受血管的外径和长度，最好与移植血管的外径接近，并可切取较长的长度，以便与接受血管吻合。
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移植骨(骨膜)的固定　移植骨与接受骨之间必须作内固定，但以简单、实用为原则。髓内钉因破坏骨内膜，一般不用。如移植骨比接受骨细小，可将移植骨嵌入接受骨的骨髓腔约2cm，然后用2枚螺钉固定[图1⑴]。如供骨与受骨的大小相仿，可将每个骨端各自锯成l形，互相对合，用2枚螺钉固定[图1⑵]。也可以将一端嵌入，另一端作l形固定[图1⑶]。因此，供骨切取的长度应比实际缺损长4～5cm。
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如为骨膜移植治疗骨不连，可待骨端内固定后，将骨膜展开，包绕骨折部位的周围，移植骨膜边缘与接受骨骨膜间断缝合固定。如骨膜移植用以治疗骨缺损，可先行嵌入植骨，或骨上植骨，或髓腔内植骨，或先用接骨板螺钉固定骨折端，折端间缺损用松质骨填充，再用骨膜包绕，并与受骨骨膜间断缝合固定。
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血管缝合　移植骨或骨膜固定后，即可缝合血管。如为清洁切口，血管缝合可在原切口内进行;如为污染切口，最好另作切口显露接受血管，然后将移植骨骼的血管蒂，经皮下隧道引入清洁切口，进行缝合。缝合方法可切断接受血管，与移植骨骼的血管蒂作端端吻合;如受区仅有1根动脉供血，则只能作端侧缝合。如受区除骨缺损外，同时有主要动脉缺损，则应行腓骨移植修复骨缺损，同时将腓动、静脉嵌入缺损血管之间，恢复血流[图2]。
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缝合顺序一般先缝合1根静脉，后缝合1根动脉，最后再缝合1根静脉。如伴行静脉外径一大一小，小的伴行静脉可不缝合，因为部分血液可通过骨髓腔回流。血液循环重建后，移植骨骼上附着的肌肉即有活跃出血，静脉充盈，并有回流。
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血管缝合前，应将移植血管和接受血管转至浅部互相对合，并适当修剪，使长度合适，并注意避免扭曲或形成锐角。
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缝合　彻底止血后，逐层缝合切口，注意血管吻合口必须有肌肉覆盖。皮肤如有缺损，可用局部皮瓣转移或中厚皮片移植。为防止血肿形成，应置胶皮片引流或负压引流。