吻合血管的腓骨切取术

预防伤口感染是骨移植术成功的重要保证。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被脓液浸泡，会发生坏死，而招致失败。预防措施是：对受骨区和供骨区要严格准备皮肤;贮存骨的贮存过程必须有严格的无菌要求;有骨与软组织感染者，必须在感染治愈3～6个月后才可施行植骨手术，否则手术容易激发局部潜伏的细菌，使感染复发。这类病人术前应用抗生素，术时应尽量利用抗感染力较强的松质骨移植或吻合血管的骨移植。

受骨区周围软组织及承受骨的血运要丰富，生长力要旺盛，才能保证骨移植愈合过程的进行。局部皮肤、软组织如有广泛瘢痕，必然血运不好，而且骨移植后内容增多，皮肤缝合困难，容易发生感染，形成窦道。因此，术前应先切除瘢痕，作皮瓣移植，为骨移植的愈合创造条件。

很多需要植骨的病人，都已经过多次手术或长期外固定，以致伤肢肌肉萎缩，骨质脱钙疏松，有不同程度的关节活动限制，血液循环不好，抗感染力低，组织生长能力也差。植骨术后必不可少的一段时间的外固定，将会造成肌萎缩与关节僵硬加重。因此，术前应进行一段时间的功能锻炼与理疗，对无移位的下肢骨折不愈合或骨缺损病人，可在支架或外固定的保护下进行功能锻炼。

术前摄x线片，了解病骨情况，根据病情设计手术(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如拟作吻合血管的骨移植，术前应对移植骨的全长摄正、侧位x线片，以便选择植骨的部位和长度。

吻合血管的骨移植术前，应当用超声血流仪探测供区和受区肢体的主要动脉是否存在及血流情况，以便设计手术。一般受区动脉多选用肢体主要动脉的分支作吻合，如股动脉的股深动脉，旋股内、外侧动脉等。如受区有2条主要动脉如尺、桡动脉，胫前、后动脉，亦可选用其中1条主要动脉作吻合，其先决条件必须是另1条主要动脉经超声血流仪或临床检查证实供血良好。受区的静脉一般多选用浅静脉作吻合，如头静脉、贵要静脉、大隐、小隐静脉及其分支。因此术前应检查受区的浅静脉有无损伤或炎症，近期用作穿刺，输液的浅静脉不能用作接受静脉。

体位　如受区为上肢，供区为对侧腓骨，病人取半侧卧位、上肢伸肘，外展90°，置于手术台旁的小台上。如受区为对侧下肢，则病人平仰卧，受区肢体伸直;供区臀部垫高30°～45°，供肢屈膝并内收股部;或先取半侧卧位，腓骨完全游离后，再改平卧位。

切口　从腓骨头的后侧开始，向前至腓骨颈，再沿腓骨外后侧下行至所需的长度，但不超过腓骨远侧1/4[图1⑴]。如需切取腓骨头，则切口可沿股二头肌腱后缘向上伸延5～6cm。

显露血管、神经　切开皮肤，皮下组织及筋膜后，先于股二头肌的后内侧缘找出腓总神经，用胶皮条牵开，并向下分离。在有槽探针保护下切开腓骨长肌，分离出腓浅及腓深神经[图1⑵]。再自腓骨中段分开腓骨长肌与比目鱼肌的间隙，在手指保护下切断比目鱼肌在腓骨上段的止点，向后拉开比目鱼肌，即可见腓动、静脉自屈 长肌的腱弓进入该肌的深面[图1⑶]。沿腓动、静脉向近端分离，注意勿损伤进入腓骨、肌肉和皮肤的分支，直至腓动、静脉发自胫后动、静脉的起始点。

切取腓骨　沿腓动、静脉的浅面，切开屈 长肌肌腹至所需长度，在保护腓总神经不受损伤的前提下，切开腓骨长、短肌，并在腓骨外面保留2～3mm厚的肌肉。按受区植骨所需的长度(该长度等于受区骨缺损的长度加与接受骨固定用的长度约4～5cm)剥离肌肉后用线锯或电锯切断腓骨的远端及近端[图1⑷]。这样腓骨可以向前或向后旋转，便于分离。用持骨钳夹住腓骨断端，或用弯止血钳插入腓骨近端，将腓骨向后旋转，切开伸趾长肌，伸 长肌及骨间膜(注意勿损伤骨间膜后胫后血管、神经束)。再将腓骨向前旋转，在胫后神经的外侧与腓动、静脉之间，自下而上地切断胫后肌[图1⑸]，并保留该肌附于腓骨的厚度达0.5～0cm。切断腓骨的远侧端，结扎和切断远侧腓动、静脉。至此，移植的腓骨段除近侧腓动、静脉相连外，均已游离。此时松开气性止血带，观察移植腓骨的血运。如骨膜、骨髓腔及附着的肌肉有活跃出血，说明血供良好。如受区的手术已完成，即可分别切断和缝扎腓动、静脉的起始部，切断血管的远端不结扎[图1⑹]。切断后将带腓动、静脉的腓骨转移至受区。

切取带腓骨头的腓骨　如需切取带腓骨头的腓骨，应在游离并保护腓总神经后，先在腓骨头的尖端切断股二头肌腱及外侧副韧带的附着部。再切开腓骨长肌及比目鱼肌的附着部，并保留部分肌纤维于腓骨头。最后切开胫腓前、后韧带及关节囊。即可用骨膜剥离器插入胫腓上关节，并将之撬开，游离腓骨头，其他步骤同上。

缝合　供区彻底止血，逐层缝合。