吻合血管的髂骨切取术

预防伤口感染是骨移植术成功的重要保证。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被脓液浸泡，会发生坏死，而招致失败。预防措施是：对受骨区和供骨区要严格准备皮肤;贮存骨的贮存过程必须有严格的无菌要求;有骨与软组织感染者，必须在感染治愈3～6个月后才可施行植骨手术，否则手术容易激发局部潜伏的细菌，使感染复发。这类病人术前应用抗生素，术时应尽量利用抗感染力较强的松质骨移植或吻合血管的骨移植。

受骨区周围软组织及承受骨的血运要丰富，生长力要旺盛，才能保证骨移植愈合过程的进行。局部皮肤、软组织如有广泛瘢痕，必然血运不好，而且骨移植后内容增多，皮肤缝合困难，容易发生感染，形成窦道。因此，术前应先切除瘢痕，作皮瓣移植，为骨移植的愈合创造条件。

很多需要植骨的病人，都已经过多次手术或长期外固定，以致伤肢肌肉萎缩，骨质脱钙疏松，有不同程度的关节活动限制，血液循环不好，抗感染力低，组织生长能力也差。植骨术后必不可少的一段时间的外固定，将会造成肌萎缩与关节僵硬加重。因此，术前应进行一段时间的功能锻炼与理疗，对无移位的下肢骨折不愈合或骨缺损病人，可在支架或外固定的保护下进行功能锻炼。

术前摄x线片，了解病骨情况，根据病情设计手术(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如拟作吻合血管的骨移植，术前应对移植骨的全长摄正、侧位x线片，以便选择植骨的部位和长度。

吻合血管的骨移植术前，应当用超声血流仪探测供区和受区肢体的主要动脉是否存在及血流情况，以便设计手术。一般受区动脉多选用肢体主要动脉的分支作吻合，如股动脉的股深动脉，旋股内、外侧动脉等。如受区有2条主要动脉如尺、桡动脉，胫前、后动脉，亦可选用其中1条主要动脉作吻合，其先决条件必须是另1条主要动脉经超声血流仪或临床检查证实供血良好。受区的静脉一般多选用浅静脉作吻合，如头静脉、贵要静脉、大隐、小隐静脉及其分支。因此术前应检查受区的浅静脉有无损伤或炎症，近期用作穿刺，输液的浅静脉不能用作接受静脉。

体位　病人平仰卧，供区臀部垫高。如受区肢体手术需要某种体位，可适当调整。

切口　切口自髂嵴中点开始，沿髂嵴至髂前上棘，再斜行至腹股沟韧带的中点，并向下纵行3～4cm[图2⑴]。

显露血管　切开皮肤，皮下组织后，于切口下端切断腹股沟韧带，在股三角内显露股动脉及髂外动脉。在腹股沟韧带上下仔细寻找起自股动脉外侧或髂外动脉外侧的旋髂深动脉。凡在此处找到斜向髂前上棘行走有伴行静脉的动脉，并在髂外动脉内侧的对应部位有腹壁下动脉发出者[图2⑵]，即可判定该动脉为旋髂深动脉。沿旋髂深动脉切开腹横肌和腹内斜肌，逐渐向外上方分离，直达髂前上棘的内侧。该动脉在髂前上棘附近分为终支与升支;升支上行至腹内斜肌与腹横肌之间，供应前外侧腹壁的肌肉。于分支处结扎切断升支，继续分离终支。一般，终支经髂前上棘的内侧。该动脉在髂前上棘附近分为终支与升支;升支上行至腹内斜肌与腹横肌之间，供应前外侧腹壁的肌肉。于分支处结扎切断升支，继续分离终支。一般，终支经髂前上棘内侧，在髂筋膜与髂肌之间，沿髂嵴内侧缘弧形向后，约在髂前上棘后面3～5cm处进入腹横肌，在腹内斜肌与腹横肌之间向后弧行，最后与髂腰动脉吻合[图1]。终支沿髂嵴内侧缘向后行走过程中，分出许多小分支供应肌肉和髂骨。

切取髂骨　按受区需要设计移植骨块大小。先沿髂嵴外侧缘，切开臀肌及阔筋膜张肌，将之拉开，显露髂嵴前部的外侧骨膜[图2⑶]。距髂嵴内侧缘2cm处，沿内侧缘由前向后切开腹内斜肌及腹横肌，使约有2cm厚的肌肉附着于髂嵴，以保护旋髂深动、静脉[图2⑷]。髂嵴分离的长度足够后，切开腹横筋膜，将腹膜外脂肪及腹膜推向内侧。腹膜用纱布垫保护后，用深拉钩拉向内侧，同时用拉钩拉开臀肌，显露髂嵴的内侧面与外侧面，用骨刀自髂骨外侧面向内侧切取大小合适的骨块[图2⑸]。切取骨块时，用力不能太大，以免骨刀误入盆腔。将髂骨嵴逐步切断，形成以旋髂深动脉为蒂的髂骨骨块。如骨块的髓腔、骨膜及附着的肌肉有活跃出血，提示血供良好。

如单纯切取髂骨，一般，直接缝合切口多无困难;若有困难时，应行中厚皮片移植。缝合切口前应重建腹股沟韧带。