胸膜内胸廓成形术

慢性脓胸病人由于长期化脓性感染，血浆蛋白消耗很多，体质都比较差，甚至有肝、肾淀粉样变，而手术时的组织破坏很大，出血又很多。因此，术前应增加营养，纠正贫血，改善一般情况，并应每日起床活动，增强呼吸功能和循环功能。

手术应在没有急性感染的情况下进行。结核性脓胸继发化脓性感染时，应先反复作胸腔穿刺，并向胸内注射青霉素，以控制继发感染。如不能控制，则先作胸腔引流，待继发感染被控制以后，再作胸膜内胸廓成形术。无论是结核性或化脓性脓胸，在作胸廓成形术前，应作胸腔穿刺，抽尽积脓。注入抗生素，尽量减少术中对切口的污染机会。

术前1～2日(或更多几日)开始抗生素治疗。结核性脓胸病人，术前1周开始抗结核药物治疗。

摄正、侧位X线片，确定脓腔大小和位置。

体位、切口　与胸膜外胸廓成形术相同。切口上、下端高度根据脓腔部位而定。如原来有胸壁瘘管或引流口，应将管口周围瘢痕组织一并切除。

切开脓腔，刮除肉芽　在骨膜下切除脓腔下部的肋骨一段，经肋床切开增厚的胸膜，吸尽积脓，迅速刮除脓腔壁层和脏层的肉芽组织，以减少胸膜面的出血[图1-1]。

切除肋骨　查清脓腔大小，将覆盖脓腔的肋骨全部在骨膜下切除。切除的范围应较脓腔四周大2～3cm，使胸壁肌肉能满意下陷，填塞脓腔底部[图1-2]。

切除壁层胸膜　将各条肋间肌束、肋骨骨膜及肋间血管和神经一并分离后保留;切除增厚的壁层胸膜，边缘部和外倾斜，使成碟状，以利填塞[图1-3]。

肋间肌填塞脓腔　如脓腔底不深，肋间肌下沉后可以接触到腔底，即可开始缝合。如肋间肌不能触及腔底，可逐条交替将肋间肌束前端或后端(或在中段)切断，使肌束下塌，填塞脓腔底部。为了促使脏层胸膜面生长肉芽，还可以将其作#形切开[图1-4]。如有支气管胸膜瘘，可用肋间肌覆盖固定，或先将瘘口附近的脏层脓腔壁切除，然后覆盖肌肉。

胸壁肌填塞和引流、缝合　分离切口附近胸壁肌肉，用细肠线将肌肉间断褥式缝合固定在脏层胸膜上;如有可能，可将切口两侧肌肉重叠;如两侧肌肉不能拉拢，可作成肌瓣填塞。先不结扎，在彻底冲洗及撒入青、链霉素粉剂后再扎紧缝线。缝针不要太多、太密，以利引流[图1-5]。在肌肉外置2～3条香烟引流或软胶皮管引流后，分别缝合皮下组织和皮肤，用碎纱布加压包扎[图1-6]。