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妊娠合并再生障碍... 治疗

妊娠合并再生障碍...治疗?

妊娠合并再生障碍性贫血一般治疗

  一、治疗

   1.终止妊娠

大多数学者存在争议认为PAAA出现妊娠早期时应终止妊娠,如已到分娩中期,引产的出血和感染危险更大,且不能减少PAAA孕妇的死亡率,因此可在积极治疗时继续妊娠,到对于急性PAAA的治疗效果不佳,尤其是造血细胞严重减少者,易出现母儿并发症,严重威胁母儿生命,应考虑终止妊娠。

  2.选择合适的分娩方式

分娩期尽量经阴道分娩,缩短第2产程,防止第2产程用力过度,造成脑等重要脏器出血或胎儿颅内出血。可适当助产,防止产伤,产后仔细检查软产道,认真缝合伤口,防止产道血肿形成。有产科手术指征者行剖宫产术时一并将子宫切除为宜,以免引起产后出血及产褥感染。

  3.产褥期继续支持疗法

应用宫缩剂加强宫缩,预防产后出血;应用广谱抗生素预防感染。

  4.促造血治疗

(1)雄激素:①丙酸睾丸酮50~100mg/d,深部肌注。②康力龙2mg,3/d,口服。③达那唑0.2,3/d,口服。疗程至少3个月以上。有效后应持续1~2年。适用于慢性型。

  5. 改善微循环药物

①654-2,20~40mg,3/d,每日递增10~20mg,直至240~300mg,1个月为1疗程,休息7d继续第二疗程。②一叶秋碱8mg,2/d或6mg,1/d,肌注,持续2~6个月。③硝酸士的宁,每周肌内注射5d,剂量分别为1、2、3、3、4mg,休息2d,或每2周注射10d,剂量分别为1、1、2、2、3、3、3、4、4、4mg,休息4d。均适用于慢性型。

  支持治疗是妊娠期间再生障碍性贫血的主要治疗方法。再生障碍性贫血在外周血象上表现为三系皆低,其直接后果为严重的贫血、感染和出血。为了保证胎儿的氧供,血红蛋白应维持在8g/dl以上,严重的贫血易导致胎儿宫内生长迟缓以至胎死宫内,因此对严重贫血的患者必须间断输血。而且,此类患者白细胞降低使其易患严重的感染,对孕妇本人来讲可能是致命的,也可能导致绒毛膜羊膜炎对胎儿造成不利影响,但是,由于成熟粒细胞在外周血的寿命只有几天,只有持续输注,才能达到预防和控制感染的目的,代价昂贵,因此,大多数作者认为,只有在确实发生了严重感染的病历,白细胞输注才是适应症。有的作者采用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)升白细胞,对于尚有部分造血功能的患者取得了良好的效果,但对粒细胞缺乏或粒细胞严重减少的重症病例无效。现在还没有关于G-CSF用于孕妇的大规模对照研究,由于G-CSF可以通过胎盘屏障,可导致胎兔白细胞增高及白细胞在骨髓和脾脏的储存增加,但无致畸作用,用于孕妇也有使新生儿白细胞升高的报道,可预防新生儿感染。由于再障患者于产后最易发生感染,我们预防感染的经验是预防性使用大剂量蓉生静丙(IVIG)(0.8g/Kg/d,结束分娩前连用三天)配以合理的抗生素使用,取得了较好的效果,且未发现不良反应。另外,血小板计数低于20X109/L时就有自发出血的危险性,所以输单采血小板也是必须的。如果输注由单一供者提供的血小板或HLA配型相符的血小板则更好,可减少血小板抗体的产生,提高今后骨髓移植的成功率。

  二、预后

  关于再生障碍性贫血和妊娠的关系,目前大多数学者认为:妊娠不是再生障碍性贫血的病因,不诱发或促进再生障碍性贫血的发生,妊娠合并再生障碍性贫血往往是两者在妊娠时的偶合,或者有的病人妊娠前就已发病,妊娠以后病情加重才被认识而诊断。因此,不是所有再生障碍性贫血病人必须终止妊娠。但是,再生障碍性贫血(再障)有约50%患者为病因不明的原发性再障,部分患者继续发于化学物质、药物、电离辐射、病性肝炎,还有些患者可能为自身免疫因素引起。在障合并妊娠互相产生不利影响,但是妊娠是否为再障致病原因,目前尚无同意观点。多数人认为妊娠不适再障的病因,但妊娠很易使再障趋势加重,故对孕妇不利。由于妊娠期血液稀释,贫血更明显,容易发生贫血性心脏病等病症,甚至导致心衰、病情恶化、白细胞及血小板减少等,再障孕妇还易感染和出血,容易发生妊娠高血压综合症,使病情进一步加重。因此通常强调处于生育年龄的再障患者应避孕,一旦妊娠应在孕早期施行人工流产手术。而且,产后出血和感染率发生率高,是妊娠合并再生障碍性贫血孕产妇死亡的主要原因。

  如果妊娠后血红蛋白<60g/L,妊娠早期应在充分准备的条件下住院人工流产。如果已到妊娠中期,由于引产的出血和感染的危险比自然分娩要大,且终止妊娠并不能减少再生障碍性贫血孕产妇的死亡率,因此可在积极支持疗法的同时继续妊娠。对于继续妊娠的病人应和血液科医师密切配合。制订周密的治疗方案。必要时住院详细观察和治疗。接受严格系统的围生期保健。积极防治妊娠并发症。

  妊娠足月以后,如无产科指征,应尽量阴道分娩,减少手术产,最好实行计划分娩;在宫颈成熟以后,经过输全血或成分血,血红蛋白达到80g/L左右,血小板达到20×109/L(2万)以上,在准备足够新鲜血的情况下促分娩发动。分娩时尽量避免组织损伤,仔细检查并完善缝合伤口。

  感染也是妊娠合并再障死亡的重要原因。产后感染是白细胞计数较低者的一大问题。单纯的抗生素预防效果不甚理想。静脉滴注免疫球蛋白不仅有抗感染作用,且对疾病本身治疗和将来的骨髓移植均有益处。感染预防还涉及产科手术问题,必须全面考虑是否手术和手术方式。一般高危患者应尽早剖腹产,甚至同时切除子宫以避免发生出血和感染。

  产后及时地使用宫缩剂,加速胎盘剥离和排出。有效地促进子宫收缩,减少产后出血。临床产后常规使用抗生素预防感染。在产褥期更应密切观察有无感染的临床表现,继续以抗生素,辅以适当的促进子宫复旧的中药治疗。有人主张,如有产科指征必须行剖宫产时,可将子宫切除,以免术后出现严重的出血和感染。吴静等(1996)年报道,对妊娠合并再生障碍性贫血的病人,严格把好围生期保健关,妊娠分娩关和新生儿护理关,可明显改善母儿预后。

  一般认为,孕期血红蛋白>60g/L对胎儿影响不大。分娩后能存活的新生儿,一般血象正常,极少发生再障。血红蛋白≤60g/L者可导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎及死产。

  再障的预后与其类型有关。重型和非常重型AA治疗困难,死亡率高,急性再障多于发病1年内死亡,颅内出血和严重感染是最常见死因。慢性再障经积极治疗后有30%~50%的患者可以治愈。

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