子宫下段剖宫产术

根据术中可能出现的问题，制订相应措施，做好常规新生儿复苏和急救准备

切开腹壁　方式有中线纵切口、中线旁纵切口和耻骨联合上横切口(图1)。切口大小应以充分暴露子宫下段及顺利娩出胎儿为原则。

探查腹腔　探查子宫旋转方向及程度、下段形成情况、胎头大小、先露高低，以估计子宫切口的位置及大小、手术的难易和准备作相应措施，探查后分别在宫体两侧与腹壁之间填入盐水纱垫，以推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔。

剪开膀胱返折腹膜　距子宫膀胱腹膜返折2cm处钳起返折腹膜，横行剪开一小口，向两侧弧形延长至10～12cm(图2)，两侧各达圆韧带内侧。

分离下推膀胱　用鼠齿钳将子宫下段返折腹膜切口近膀胱侧的游离缘提起，术者以左手示指及中指钝性将膀胱后壁与子宫下段分离并向下推移(图3)，使子宫下段充分暴露。如果膀胱后血管明显，可将宫颈前筋膜剪开，在筋膜下推离膀胱，以减少出血。

切开子宫

⑴常规取子宫下段横切口：切口高度根据胎头位置高低而定，一般以胎头最大径线所在水平即下段最膨隆处为宜。①胎头深嵌者宜低，最低距膀胱界不应短于2cm。②胎头高浮者宜者，在下段与宫体交界处下2cm为宜，若在交界处切开，宫壁厚薄相差悬殊，缝合困难，影响愈合。在子宫下段正中横行切开2～3cm(图4)，然后用两手示指向左、右两侧钝性撕开延长切口(图5)，阻力大时，切不可用暴力，应改用子宫剪刀剪开，左后示指引导下用子宫剪刀直视下弧形向两侧向上剪开(图6)。切口长度10～12cm，尽量避免刺破羊膜囊。

⑵子宫下段纵切口：适用于下段已充分扩张，两侧有静脉曲张或胎头已深深嵌入盆腔的产妇。在子宫下段中部纵行切开2～3cm，力求羊膜囊完整，以左手示中二指入切口下指引，右手持子宫剪刀向下剪至距离膀胱游离缘2cm处，以免娩出胎头时损伤膀胱，同法向上剪开下段，如切口不够大向体位延长，该术式只有在下段充分扩张时才能完成足够长的切口。若下段形成不够，向宫体部延伸而成为下段-宫体剖宫产术(图7)，目前已极少采用。

娩出胎儿　用血管钳刺破羊膜，吸净羊水后，以右手进入宫内，探查先露的方位及高低。如为头位，将手插至胎头前下方达枕额周径平面，按分娩机转向子宫切口处提捞旋转胎头，当胎先露已达切口处时，以左手向上牵拉子宫切口上缘，右手将胎头以枕前位向子宫切口外上方托出，同时助手在子宫底加压，协助娩出胎头(图8)。胎头娩出后立即用手挤出胎儿口、鼻腔中的液体，或用橡皮球及吸管吸出口、鼻腔中的液体(图9～图10)，继而将胎儿颈部向一侧倾斜，两手牵拉胎儿下颌娩出一肩后，改向对侧牵拉，双肩娩出后立即向外提拉牵出胎体(图11～图13)，断脐后，新生儿交台下处理。

特殊情况下娩出胎儿的方法

⑴胎头深嵌：

①牵拉胎肩：术者以示中指分别置于胎儿左右肩部向上牵拉，使胎头退出骨盆，然后以上述方法娩出胎儿。

②经阴道上推胎头：上述方法未奏效时，可由助手在无菌条件下以手进入阴道将胎头上推后，再用上法将胎儿娩出。为避免感染，近年来多采用切口向上弧形延长后，于子宫松弛时伸手入宫腔取胎足行臀牵引术娩出胎头。

③产钳助娩：可用单叶产钳，将右手指伸入胎头前方，左手持产钳钳柄，匙部在右手掌的指引下徐徐插入胎头前方，右手紧握钳柄向上撬出胎头至子宫切口处，娩出胎头;或用双叶产钳(适用于枕后位)，置放扣合产钳后向母体头侧牵拉，将胎头牵出骨盆入口后，向产母足部方向牵引协助胎头仰伸，再向母体头侧牵拉，使胎头俯屈娩出。

⑵胎头高浮：切口位置应稍高，如胎头仍上浮于子宫切口之上，助手先压推宫底，迫使胎头下降，右手伸入宫腔把胎头转为枕前位使胎先露位于切口处;术者左手持腹部拉钩放入子宫切口上缘处轻轻下压胎头的同时，右手借助杠杆的原理将胎头娩出，此法多奏效。也有作者行产钳牵引协助娩出胎头，用产钳娩胎头时，先将胎儿面部转向子宫切口呈枕后位，然后放置双叶产钳，用上述方法娩出胎头。也可以伸手入宫腔内握持胎足行内倒转以臀以位牵引娩出胎儿。

⑶臀位、横位：按臀位分娩法娩出胎儿，具体详见臀助娩。

娩出胎盘　胎儿娩出后，用数把鼠齿钳夹持子宫切口上下缘及两侧壁，并向宫体注入催产素20U，清理手术区羊水、血液及胎便，并止血。待子宫收缩胎盘自然剥离后，牵拉脐带娩出胎盘及胎膜。如子宫收缩后胎盘仍不剥离，可徒手剥离胎盘娩出。如有胎盘小叶残留，可用鼠圆钳夹取或大刮匙刮取，纱布拭之，并检查胎盘胎膜是否完整。用甲硝唑100ml冲洗宫腔预防感染。

缝合子宫切口　用1-0或1号络制肠线分两层缝合，缝合前检查切缘尤其两侧角部有无撕延。第一层全层连续缝合(图14)，不穿透子宫内膜层。第二层连续褥式包埋缝合(图15)，进针深度为切缘的2/3。天津医大第二医院自于1980年开始采用以2号肠线连续全层锁边缝合子宫切口的方法，累计万余例。因操作简单，省时，止血有效，患者术后并发症少，已列入我科常规缝合技术，被部分医院广泛采用(图16)。

缝合返折腹膜　检查子宫伤口处无出血、渗血后，用1-0号肠线连续缝合膀胱子宫返折腹膜(图17)。

缝合腹壁　检查子宫及双侧附件有无异常，清洗腹腔。清点器械、敷料无误后分层缝合腹壁各层。