腹会阴直肠癌联合切除术

简介：腹会阴联合切除术即Miles手术，Miles手术作为直肠下段癌和肛管癌的根治性手术,普遍应用于临床。切除范围广、功能性损坏大及永久性肠造口等因素,对病人术后的某些正常功能——如排便功能、排尿功能、性功能等影响较大;手术并发症和术后肠造口所出现的问题严重影响了病人术后的生活和生存质量。正确的围手术期处理手术前准确估计病变范围和手术叨除范围,术中正确和安全地操作及术后正确处理肠造口,是减少对病人正常功能的影响、提高病人术后生活和生存质量的关键。

术前准备

1
检查肝、肾功能。有膀胱刺激症状者，应作膀胱镜检查，了解膀胱，输尿管有无肿瘤侵及。
2
提高病人一般情况，给予高蛋白、高热量和低渣饮食。贫血明显者，宜间断少量输血，使血红蛋白提高到10g%以上。
3
术前3日改无渣或少渣饮食。
4
术前24小时开始，只服新霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每6小时1次。
5
清洁肠道。无结肠梗阻者，术前2日每日口服液体石蜡30ml或蓖麻油15ml，每晚以温盐水2000ml灌肠，有部分梗阻者，术前3日每晚口服液体石蜡30ml，并用细肛管通过狭窄段，在肿瘤以上注入温盐水灌肠。术前1日清洁灌肠。
6
女性病人术前2日每日作阴道冲洗。
7
术前安放胃管。
8
麻醉后放留置导尿管。如肿瘤较固定，估计肿瘤周围可能有粘连者，可经膀胱镜作输尿管插管，以便安全分离输尿管。

手术过程

1
腹部手术：
2
体位：截石位，两腿尽量外展，臀部垫高6～7cm并超出手术台边缘4～5cm，腰部垫软枕。消毒腹部与会阴部。
3
切口　自脐上5cm至耻骨联合作左下腹正中旁切口。切开腹直肠前鞘，将腹直肌向外拉开。切口下端的锥状肌也应剪开，直达耻骨。推开腹膜外脂肪及膀胱顶部后切开腹膜，进入腹腔。如结肠脾曲显露不佳，可将切口向左上延长。
4
探查腹腔　按顺序探查肝、脾、大网膜、全部结肠、横结肠系膜、腹主动脉及肠系膜下动脉、乙状结肠系膜根部和两侧髂内血管周围的淋巴结。如发现肝、肠壁或淋巴结有可疑转移肿瘤时，应切取活组织作冰冻切片检查。最后提起乙状结肠，轻轻探查肿瘤部位、大小、活动度以及是否侵入浆膜层或周围组织，以便决定手术方式和切除范围。有时肿瘤周围有炎性浸润，看来似已固定，但在仔细试作分离后，即可将肿瘤切除，故不应轻易放弃手术。一旦决定切除，即可将手术台头部摇低10°～20°。将全部小肠推到上腹腔后，用大纱布垫隔离，并以大的深部拉钩向上拉开[图2⑴]。
5
分离乙状结肠及其系膜　在肿瘤近端先以粗丝线或纱布带将肠腔扎紧，避免操作中肿瘤细胞脱落，向近端肠腔播散。将乙状结肠向右上方提起，在乙状结肠系膜根部左侧切开后腹膜，并向上、下延长，根据肿瘤位置高低和需要分离降结肠的长度，决定切开长度，上端必要时可达脾曲;下端沿直肠左缘，切至直肠膀胱陷凹(女性切至直肠子宫陷凹)，并在膀胱后上方约2cm处绕过直肠前侧，切开直肠右侧缘[图2⑵]。提起后腹膜切口外缘，用纱布球分离后腹膜，显露左侧髂动、静脉。在左髂总动脉分叉处的前面可以找到左侧输尿管，应向上、下辨清后用纱布带拉开，注意保护，以免被误认为是血管而结扎、切断[图2⑶]。然后，小心分离左髂血管周围、乙状结肠系膜根部和肠系膜下动脉周围带有淋巴结的腹膜后脂肪组织，准备一并切除。
6
将乙状结肠再向左上方提起，在乙状结肠系膜根部右侧切开已经分离的后腹膜，并将切口同样向上、下延长;上端达十二指肠横部下缘，下端达直肠膀胱陷窝(女性达直肠子宫陷窝)，与绕过直肠前侧的对侧切口会合[图2⑷]。提起后腹膜切口外缘，将右侧腹膜后脂肪组织及其淋巴结小心分离，显露肠系膜下动脉、右髂动、静脉和位于髂总动脉外侧的右侧输尿管，予以保护。
7
结扎肠系膜下动、静脉　将十二指肠横部向上拉开。在腹主动脉前侧显露肠系膜下动脉根部，并在其左侧2～3cm处显露肠系膜下静脉。先分离静脉，予以结扎，切断，以避免操作中癌细胞被挤入静脉，进入肝脏。再检查结肠中动脉左支与结肠左动脉升主和降支之间的边缘动脉网是否完整，估计切断肠系膜下动脉根部后，保留下来的乙状结肠上段可以有足够的血运后才能结扎肠系膜下动脉，否则应在结肠左动脉分出处以下结扎。先以中号丝线结扎，然后在钳间切断后，近端加作缝扎，远端单纯结扎[图2⑸]。
8
分离直肠后侧　提起乙状结肠，用手指沿直肠固有筋膜后面，在主动脉分叉处，髂前神经丛，第5腰椎和骶骨岬前面比较疏松的骶前间隙，将直肠及其后面被固有筋膜包围的脂肪和淋巴结从骶前神经丛的左、右分支，盆筋膜壁层及骶前筋膜上分离，直达尾骨尖和肛提肌;两侧分至直肠侧韧带后上缘。如遇纤维束条紧密粘连，可用长弯剪剪断[图2⑹]。分离直肠前侧　用宽拉钩将膀胱向前拉开，用止血钳夹住直肠前腹膜切口上缘，以利牵引。将直肠向后方拉紧，用弯剪和手指分入腹膜会阴筋膜(Denovilliers筋膜)前面，将膀胱底部、输精管、精囊和前列腺(女性为阴道后侧壁)从直肠分开，直达前列腺尖部、肛提肌平面，两侧分至直肠侧韧带前上缘[图2⑺⑻]。
9
切断直肠侧韧带　用左手伸入盆腔，将直肠向左侧拉紧，并将右侧输尿管向前推开。在左手指引导下，用长弯止血钳将右侧直肠侧韧带贴近盆腔侧壁夹紧，用长弯剪剪断后结扎(在侧韧带内的直肠下动、静脉也同时被切断、结扎)。如韧带较宽，可分次钳夹、切断，直达肛提肌平面。以同样方法将直肠向右侧拉紧后切断、结扎左侧直肠侧韧带[图2⑼]。
10
切开腹壁作结肠造瘘口　用组织钳将腹壁切口左缘皮肤、肌肉向中线拉齐。在脐与左侧髂前上棘连线中点上方，腹直肌外缘，切除3cm直径的皮肤和皮下组织一块，以防日后瘢痕收缩造成结肠造瘘口狭窄。将腹外斜肌腱膜+形切开(或同样切除一块)，用拉钩将腹内斜肌和腹横肌用力拉开后切开腹膜，使切口能容2指。
11
切断乙状结肠　根据计划作乙状结肠造瘘的部位、肠系膜内血管弓、边缘动脉网的分布和分离的乙状结肠肠管的血运等情况，选定切断乙状结肠的部位。切断后应使近端肠管不致缺血、坏死，放到造瘘切口处既无张力，又不太长，不致发生造瘘口回缩或外翻膨出。将乙状结肠系膜根部的切开缘上端至造定切断肠管的部位之间的肠系膜切断，结扎血管分支，保留结肠左动脉升支和降支的各吻合弓。垫好纱布，保护腹腔不被污染后，从腹壁造瘘口插入直止血钳至腹腔，夹住乙状结肠选定切断处近端，在远端另夹一直止血钳，在钳间切断乙状结肠[图2⑽]。用红汞液擦净肠腔后，用干纱布包扎近端，避免污染。用粗丝线扎紧远端，除去止血钳，再用胶皮套将远端套住后双重扎紧，放进盆腔[图2⑾]。
12
1提出乙状结肠造瘘肠管　将夹住近端乙状结肠的直止血钳从腹壁造瘘口提出腹壁外约2cm，注意不要污染造瘘切口。提起正中旁切口左缘，用细丝线将提出的乙状结肠系膜与造瘘切口外侧的腹膜间断缝合，直达左侧结肠旁沟，以消灭间隙，防止术后发生小肠内疝的可能性，并能固定结肠，避免回缩或膨出造瘘口外。将结肠壁与腹膜切口周围缝合固定4～6针。为了避免术后早期经造瘘口排出残留的粪便污染切口，也可提出4～6cm长的肠管，将肠壁与腹膜固定后，经造瘘口将剪除顶端的蕈状管插入肠腔，排气排便。在离皮肤2～5cm处结扎固定[图2⑿]。
13
1缝合后腹膜　在经会阴切除乙状结肠、直肠、肛管以及盆腔内彻底止血冲洗后，将切开的后腹膜两侧缘对拢，紧密间断缝合。线结打在腹膜外面，使膀胱(女性为子宫)至第5腰椎之间重新形成盆腔底部，双侧输尿管和已被切断的肠系膜下血管被后腹膜重新覆盖，以免术后小肠疝入盆腔，甚至从会阴部切口脱出，还可减少肠粘连的机会[图2⒀]。
14
1缝合腹壁切口　摇平手术台，将小肠复位，用大网膜覆盖后分层缝合腹壁切口。覆盖切口的纱布四周用胶布密封固定，并用胶皮膜隔开。
15
1缝合结肠造瘘口　将钳夹过的肠壁切除(如提出肠管较长，可多切除一些)，使在皮肤外保留长度约1～2cm。止血，结扎后将肠壁切缘全层与造瘘口皮肤深层间断缝合8～10针[图2⑿]。在造瘘口四周覆盖凡士林纱布后加盖纱布、棉垫包扎，或直接套上无菌肛瘘袋。如结肠内尚有较多粪便，可将提出的结肠保留约4～6cm，在造瘘口内插入漏斗状软胶管(可将蕈状导管远端顶盖剪除制成)，以粗线结扎固定(近端结扎线应离皮肤1cm以上)，引流肠腔，减少切口污染机会[图2⑿]。7～10日后切除多余部分。
16
会阴部手术：
17
一般在腹部手术中开始切断直肠侧韧带时即可由另一组手术人员开始会阴部手术。
18
切口　会阴冲洗消毒后，肛门内塞一干纱布，在肛门周围皮肤作两层荷包缝合，将肛门闭锁，再次消毒。从会阴部中点绕过肛门两侧至尾骨尖作一梭形或菱形切口。用粗丝线缝合，或用组织钳将两侧切口内缘对拢，进一步封闭肛门。沿坐骨结节和臀大肌内侧缘加深切口，尽量切除坐骨直肠间隙内的脂肪组织，显露尾骨和肛提肌[图3⑴]。注意切断、结扎由两侧阴部内动脉分出的肛门动脉。
19
切断肛提肌　将肛管向前拉紧，在尾骨尖切断肛提肌附着处(肛门尾骨韧带)。用手指深入肛提肌上面，将左侧髂骨尾骨肌向下拉紧，在尽量靠近骨盆侧壁附着处由后向前分次钳夹切断后结扎，直至前列腺(阴道后壁)附近[图3⑵]。再以同法切断右侧髂骨尾骨肌[图3⑶]。
20
切开盆筋膜壁层　在骶尾骨前侧，直肠肛管交接处后侧，切开骶前筋膜(盆筋膜壁层在中线增厚的部分)[图3⑷]。再向两侧剪开盆筋膜壁层，进入直肠后间隙，与腹部手术会合。
21
拉出乙状结肠和直肠　在腹部手术组将两侧直肠侧韧带剪断，并把业已分离的乙状结肠远段和直肠上段送入直肠后间隙后，由会阴部手术组将肠管经会阴部后侧切口拉出[图3⑸]。
22
切断耻骨尾骨肌　将肛管向后拉紧，沿会阴浅横肌后缘和尿道球部后侧逐层切断肛门外括约肌深组向前的交叉纤维，显露会阴深横肌。再将拉出的乙状结肠、直肠向右后方拉紧，显露直肠左侧的耻骨尾骨肌。用手指探入左侧耻骨尾骨肌上面，将其拉紧后分次钳夹、切断和结扎[图3⑹]。以同法切断右侧耻骨尾骨肌。
23
切断耻骨直肠肌和直肠尿道肌　将会阴浅、深横肌向前拉开，肛管直肠向后拉开，即可显露耻骨尾骨肌内侧增厚的耻骨直肠肌和直肠尿道肌。从直肠前侧可看到精囊和前列腺，用手指放在前列腺和直肠之间向外顶出耻骨直肠肌和直肠尿道肌，在尿道膜部(可依靠留置导尿管的位置辨认)和直肠之间将这些肌肉分次钳夹、切断后结扎[图3⑺]。此时已全部游离直肠、肛管，可整块取出乙状结肠、直肠、肛管以及腹膜后脂肪和淋巴结[图3⑻]。
24
冲洗、引流和缝合会阴部切口　仔细结扎或电凝止血后，用大量生理盐水冲洗骶骨前遗留的巨大空腔，以清除腔内可能残留的癌细胞。在腹部手术组缝合后腹膜的同时，会阴部手术组即可在骶骨前空腔内放入大块凡士林纱布2条，铺展在创面上，同时放香烟引流2～3条。皮肤切口可部分缝合，保留引流通畅[图3⑼]。切口外覆盖多层大棉垫，用丁字带固定。骶前空肠于2～3周后将被肉芽组织填满。
25
腹部手术会阴部手术 ⑴将小肠推到上腹腔⑴会阴切口显露尾骨和肛提肌 ⑵切开乙状结肠系膜根部左侧⑵切断左侧髂骨尾骨肌 ⑶显露左侧输尿管⑶切断右侧髂骨尾骨肌 ⑷切开乙状结肠系膜根部右侧⑷切开骶前筋膜 ⑸结扎肠系膜下动静脉⑸经会阴切口拉出乙状结肠和直肠 ⑹分离直肠后侧⑹切断耻骨尾骨肌 ⑺分离直肠前侧⑺切断耻骨直肠肌和直肠尿道肌 ⑻分开膀胱、输精管、精囊和前列腺⑻切除乙状结肠、直肠和肛管 ⑼切断两侧直肠侧韧带⑼引流、缝合会阴部切口 ⑽切断乙状结肠 ⑾包扎结肠近、远端 ⑿提出乙状结肠造瘘 ⒀缝合后腹膜