根治性直肠切除术

简介：根治性直肠切除术是针对直肠癌等严重直肠病变采用的根治性治疗的主要治疗方法。

术前准备

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术前辅以放射治疗和化学治疗，可提高疗效。

手术过程

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体位：病人取头低、股伸、外展，膀胱截石位。臀部抬高呈15°~30°，使盆腔和腹腔脏器离开盆腔以利于手术视野的显露，但不宜过度抬高，避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。
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切口：根据病人体位和胖瘦，可选做左下腹旁正中切口或脐下正中切口，必要时可向脐上延伸。
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探查：进腹后应依次探查肝脏、胃、胆囊、脾，整个结肠自回盲部、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠，盆腔包括女性子宫及双侧附件，最后扪摸直肠，并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。
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显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起始部平面下结扎加缝扎断离肠系膜下血管。
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助手将直肠及乙状结肠提起，显露输尿管，在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，在肠系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至直肠前陷凹腹膜返折上约1cm处会合，注意保护腹下神经，在骶岬上进入骶前间隙，直视下在盆筋膜脏器(直肠深筋膜)与壁层筋膜间锐性分离骶前间隙，以深S形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜完整无损。向下切断骶骨直肠筋膜，直肠后方的分离应超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。
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沿直肠两侧锐性分离，切断两侧侧韧带，注意两侧直肠中血管，断离时如见有出血，可予结扎。因部分病例直肠中血管可缺如，故切断直肠侧韧带时无需常规盲目钳夹结扎，断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神经。直肠侧方游离同样须达盆底肛提肌平面。
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直肠前方沿腹膜返折上切开进入Denonvillier筋膜和直肠深筋膜间，在男性显露精索，在精索背侧将精索向前牵开，沿直肠深筋膜向下分离至前列腺平面下。在女性，则应将阴道后壁向前方牵开，在阴道与直肠间隙间进行分离，注意勿太紧贴阴道壁以免伤及阴道静脉丛引起出血。
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保留左侧结肠血管弓分别结扎断离乙状结肠各分支血管，在乙状结肠分支中下1/3处以两把deMartel钳或无损伤肠钳阻断肠腔后予以断离。切除标本可自会阴部切口取出。标本移去后，盆腔以消毒溶液冲洗，严密止血后，缝闭盆腹膜。盆腔内留置负压引流管至左髂凹戳出或从切口下端引出，亦可经会阴坐骨结节内侧引出。
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近端乙状结肠可经左下腹内上1/3处做一小切口，切除直径0cm的圆形皮肤，然后将乙状结肠经腹直肌肌纤维分离切口引出，腹膜与肠壁四周做四针固定，在腹部切口按层缝合，移去deMartel钳或无损伤直角肠钳，将结肠端与皮肤做全层间断缝合。乙状结肠也可经切口上端相当脐下2横指平面引出，进行端式造口。
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